Análisis de las complicaciones del acceso vascular en hemodiálisis. Una revisión sistemática
Miguel Ángel Hidalgo-Blanco1,2, Mª Carmen Moreno-Arroyo1,2, Mª Aurelia Sánchez-Ortega3, Marta Prats-Arimon1, Montserrat Puig-Llobet4
1 Departamento de Enfermería Fundamental y Medicoquirúrgica. Escuela de Enfermería. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Barcelona. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España
2 Grupo de Investigación Enfermera (GRIN). Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL). Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España
3 Escuela Universitaria de Enfermería y Terapia Ocupacional (EUIT). Universidad Autónoma de Barcelona. Terrassa. Barcelona. España
4 Departamento de Enfermería de Salud Pública, Salud Mental y Materno-Infantil. Escuela de Enfermería. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Barcelona. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España
https://enfermerianefrologica.syspre.sysprovider.com/doi_resolver.php?doi=10.37551/S2254-28842023011
Como citar este artículo:
Hidalgo-Blanco MA, Moreno-Arroyo MC, Sánchez-Ortega MA, Prats-Arimon M, Puig-Llobet M. Análisis de las complicaciones
del acceso vascular en hemodiálisis. Una revisión sistemática. Enferm Nefrol 2023;26(2):106-18
Correspondencia:
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Recepción: 22-04-2023
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RESUMEN
Introducción: El acceso vascular sigue siendo uno de los retos más importantes en todas las unidades de diálisis, por todas las complicaciones derivadas de su uso y el gran impacto en la morbimortalidad del enfermo renal. Los tres tipos de acceso vascular más utilizados son la fístula arteriovenosa nativa, el injerto o fístula arteriovenosa protésica y el catéter venoso central.
Objetivo: Analizar y evaluar la situación actual y la incidencia de las complicaciones relacionadas con los diferentes accesos vasculares en hemodiálisis.
Metodología: Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos PubMed, CINAHL, SCOPUS y SciELO. Se incluyeron todos los artículos originales de menos de 5 años de antigüedad en los que uno de sus objetivos fuera analizar la prevalencia o incidencia de las complicaciones de cualquier acceso vascular en hemodiálisis en población adulta.
Resultados: El número de artículos para el análisis fueron 15. De ellos, 14 fueron estudios observacionales y uno, un ensayo clínico multicéntrico. Se analizaron datos demográficos de los pacientes, la prevalencia de complicaciones entre todos los accesos vasculares y la incidencia de complicaciones según fístula nativa/protésica/catéter venoso central.
Conclusiones: La fístula arteriovenosa nativa es el acceso vascular de elección ya que tiene tasas de complicaciones muy bajas. De entre ellas, la trombosis, es la complicación con más incidencia. El uso de catéter venoso central todavía es muy habitual, pese a ser el acceso vascular que presenta mayores tasas de complicaciones como las infecciones y la bacteriemia, produciéndose en un 10%-17% de los pacientes portadores.
Palabras clave: acceso vascular; hemodiálisis; complicaciones; catéteres; fístula arteriovenosa.
ABSTRACT
Analysis of complications of vascular access in hemodialysis: A systematic review
Introduction: Vascular access remains one of the most important challenges in all dialysis units due to the complications associated with its use and its significant impact on the morbidity and mortality of renal patients. The three most used types of vascular access are native arteriovenous fistula, graft or prosthetic arteriovenous fistula, and central venous catheter.
Objective: To analyze and evaluate the current situation and incidence of complications related to different vascular accesses in hemodialysis.
Methodology: A systematic review was conducted using the PubMed, CINAHL, SCOPUS, and SciELO databases. All original articles published within the last 5 years that aimed to analyze the prevalence or incidence of complications related to any vascular access in hemodialysis in the adult population were included.
Results: A total of 15 articles were included for analysis. Among them, 14 were observational studies, and one was a multicenter clinical trial. Demographic data of the patients, the prevalence of complications across all vascular accesses, and the incidence of complications for native fistula/prosthetic fistula/central venous catheter were analyzed.
Conclusions: Native arteriovenous fistula is the preferred vascular access due to its very low complication rates. Among the complications, thrombosis has the highest incidence. The use of central venous catheters is still common, despite having higher rates of complications such as infections and bacteremia, occurring in 10%-17% of the patients.
Keywords: vascular access; hemodialysis; complications; catheters; arteriovenous fistula.
INTRODUCCIÓN
El acceso vascular utilizado para realizar la hemodiálisis es indispensable para el paciente con enfermedad renal crónica avanzada, constituyendo un elemento fiable para adecuar la terapia a sus necesidades1. No obstante, las complicaciones derivadas de este acceso continúan teniendo un gran impacto en la morbilidad y mortalidad del enfermo renal2,3.
Por este motivo, el acceso vascular sigue siendo uno de los retos más importante en todas las unidades de diálisis4 y los programas en los que se aborda su manejo desde una perspectiva multidisciplinar, son indispensables3,5,6.
Los tres tipos de accesos vasculares más utilizados en hemodiálisis son la fístula arteriovenosa nativa (FAVn), el injerto o fístula arteriovenosa protésica (FAVp) y el catéter venoso central (CVC).
La FAVn es el acceso vascular de elección para pacientes en programas de hemodiálisis según las guías de práctica clínica3,7, siendo el acceso vascular que más se acerca a la situación ideal y el más seguro, presentando una incidencia de complicaciones inferior a la de los otros accesos8. No obstante, no está exento de complicaciones. Entre las causas más habituales de disfunción de este acceso venoso encontramos la trombosis (como principal complicación), la inmadurez del territorio venoso, el síndrome de robo distal y las repercusiones hemodinámicas5,9.
Por otro lado, tenemos a la FAVp que tiene la ventaja de ser un acceso de utilización más precoz que la FAVn (necesita menos tiempo de maduración) y se suele utilizar cuando no existen venas adecuadas en las extremidades superiores10,11. No obstante, tiene alta incidencia de trombosis, estenosis en anastomosis venosa, pseudoaneurismas y degeneración de la prótesis por punción repetida9.
En el caso de los CVC, no están recomendados como acceso vascular de primera elección, sin embargo, su utilización ha aumentado progresivamente en los pacientes en hemodiálisis. Según diversas guías clínicas12,13, su uso se debería considerar después de la FAVn y la FAVp para iniciar programa de hemodiálisis de forma crónica y su utilización deberían ser limitada, debido a las mayores comorbilidades asociadas3.
Dentro de los CVC podemos encontrar dos tipos según si el requerimiento es a corto o largo plazo. Los catéteres no tunelizados (CVNT) son de uso a corto plazo y se utilizan principalmente en un entorno de pacientes hospitalizados que requieran una utilización inmediata de urgencia. Los catéteres tunelizados (CVT), por otro lado, se emplean normalmente en terapias de larga duración o hasta la creación o maduración de un acceso de diálisis a largo plazo, como la FAVn o la FAVp. Estos se desarrollaron en 1987 como alternativa a los CVNT14,15.
Las principales complicaciones de los CVT incluyen las infecciones relacionadas con el catéter, la disfunción y la estenosis de la vena central16. De entre ellas, la infección es la complicación más común y, por lo general, se asocia con una morbilidad, mortalidad y hospitalización significativas en pacientes en hemodiálisis17. Según datos de la Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis, el riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de hemodiálisis se multiplica por 4 cuando se utiliza un catéter venoso central (CVC) comparado con la FAVn o la FAVp, y hasta por 7 cuando el CVC es el acceso vascular prevalente3. Asimismo, hay un significativo incremento en el riesgo de mortalidad asociado con el uso del CVC, especialmente en el primer año de hemodiálisis18.
Obtener un acceso vascular libre de complicaciones continúa siendo una de las mayores aspiraciones en la atención del paciente nefrológico, sin embargo, se ha estimado que más del 15% de las hospitalizaciones de pacientes en hemodiálisis se deben a problemas derivados del acceso vascular5. Por lo tanto, una revisión que analice y evalúe la situación actual y la incidencia de las complicaciones relacionadas con los diferentes accesos vasculares en hemodiálisis, puede proporcionar información valiosa para mejorar la atención a los pacientes y reducir su morbimortalidad.
METODOLOGÍA
Diseño de estudio
Con el fin de llegar al objetivo establecido, se realizó una revisión sistemática siguiendo los siguientes pasos:
1. Formulación de pregunta clínica a responder siguiendo el formato PICO (población, intervención, comparación y resultado).
2. Elaboración de un protocolo donde se definieron los criterios de inclusión y exclusión de los estudios, las bases de datos a consultar, las estrategias de búsqueda, los métodos para extraer y analizar los datos y el sistema para evaluar la calidad de la evidencia.
3. Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva y actualizada en las principales bases de datos médicas (PubMed, CINAHL, SCOPUS y SciELO) utilizando términos relacionados con el tema de interés y filtros adecuados para limitar los resultados a estudios relevantes.
4. Se seleccionaron los estudios potencialmente elegibles mediante la lectura de los títulos y resúmenes obtenidos en la búsqueda y se obtuvieron los textos completos de aquellos que cumplían con los criterios de inclusión. Se excluyeron los estudios que no cumplían con los criterios o que presentaban una calidad metodológica deficiente y se elaboró un diagrama de flujo siguiendo el modelo PRISMA19 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).
5. Se extrajeron los datos relevantes de cada estudio incluido utilizando un formulario estandarizado diseñado previamente en el protocolo. Los datos extraídos incluyeron información sobre las características de la población, el resultado y el diseño del estudio.
6. Dadas las características de los estudios encontrados, se valoró la calidad global de la evidencia para cada resultado utilizando las listas de verificación STROBE20 (Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology) para estudios observacionales y la escala Jadad21 para ensayos clínicos.
7. Se sintetizó la evidencia mediante tablas descriptivas y narrativas que resumieran los hallazgos principales de cada estudio y su calidad metodológica.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda bibliográfica se realizó en PubMed, CINAHL, SCOPUS y SciELO (en este orden). Se eligieron estas cuatro bases de datos, por ser las más utilizadas en ciencias de la salud y concretamente en enfermería.
El periodo de búsqueda duró dos meses; desde finales del mes de enero de 2023 hasta finales del mes de marzo del mismo año.
La ecuación de búsqueda varió en función de la base de datos consultada. Con el fin de utilizar los términos más apropiados que abarcaran todas las dimensiones del objeto de estudio y evitar el ruido documental, se consultó el tesauro multilingüe DeCS/MeSH (Descriptores en Ciencias de la Salud/Medical Subject Headings) y el CINAHL Subject Headings. En la tabla 1 se detallan las ecuaciones de búsqueda utilizadas en cada base de datos acorde con el objetivo de la investigación.
En todas las bases de datos se aplicaron los filtros iniciales de antigüedad máxima de 5 años (2018-2023) y ser un artículo original.
Criterios de selección
Para la selección final de artículos se incluyeron todos los artículos en los que uno de sus objetivos principales fuera analizar la prevalencia o incidencia de las complicaciones de cualquier acceso vascular en hemodiálisis en población adulta.
Se excluyeron:
- Artículos que analizaran las complicaciones desde una vertiente económica.
- Artículos en los que se analizara algún producto de alguna marca comercial.
- Artículos enmarcados en la pandemia de la COVID-19.
- Estudios de casos.
- Investigaciones que tratasen sobre complicaciones no relacionadas directamente con el acceso vascular.
- Investigaciones que tratasen sobre complicaciones relacionadas con la técnica de canulación.
- Artículos que tratasen sobre factores de riesgo, prevención o tratamiento de las complicaciones.
Fases de preselección
Una vez definidos estos criterios, se sistematizó unas fases de preselección hasta llegar a los resultados finales.
Fase 1: En esta fase se procedió a la lectura de los títulos de los resultados iniciales obtenidos. Se seleccionaron aquellos artículos que estaban relacionados con los objetivos de estudio y se excluyeron aquellos que no tenían relación.
Fase 2: En esta fase se procedió a la lectura de los resúmenes de los resultados obtenidos una vez realizada la primera fase. Se seleccionaron aquellos artículos cuyo resumen cumplía con los criterios de inclusión y se excluyeron aquellos que cumplían criterios de exclusión o estaban duplicados.
Fase 3 o selección final: En esta fase se procedió a realizar una lectura en profundidad de los artículos obtenidos en la fase 2. Se seleccionaron aquellos artículos que cumplían con los criterios de inclusión y se excluyeron aquellos que cumplían criterios de exclusión o que tenían una calidad metodológica deficiente.
Criterios de calidad
La calidad de las publicaciones seleccionadas se determinó en base a las listas de verificación STROBE20 para estudios observacionales y a la escala Jadad21 para los ensayos clínicos.
RESULTADOS
Selección de artículos
De un total de 1.072 artículos obtenidos con las ecuaciones de búsqueda iniciales, se excluyeron 1.017 publicaciones tras la lectura de títulos (Fase 1) y resúmenes (Fase 2). Además, se extrajeron 3 duplicados (Fase 2). De los 52 artículos restantes, fueron eliminados 37 por no cumplir criterios de calidad metodológica o por no cumplir con los criterios de inclusión antes establecidos. Finalmente, el número de publicaciones definitivas para el análisis fue de 15. El proceso de búsqueda se puede observar en el diagrama de flujo con el modelo PRISMA19 (figura 1).
En la tabla 2 se detalla el número de documentos encontrados y preseleccionados hasta llegar a la selección definitiva, según base de datos.
Síntesis de resultados
De los 15 artículos seleccionados, 14 corresponden a estudios observacionales (12 de carácter retrospectivo y 2 de carácter prospectivo) y uno a un ensayo clínico multicéntrico.
Un total de 8 artículos están enmarcados en las complicaciones de los catéteres venosos tunelizados, dos abordan complicaciones de las fístulas arteriovenosas, uno complicaciones de las FAVp y 4 artículos analizan las complicaciones en varios tipos de accesos vasculares.
En la tabla 3 se muestran las características más destacadas de estos artículos.
Análisis de los resultados
– Sexo y edad de los pacientes
Todos los estudios tienen una muestra con un rango de edad medio de entre 47 y 68 años. Únicamente encontramos una investigación con una media de edad por encima de 75 años30.
En cuanto al sexo, la mayoría de los estudios presentan una proporción mayor de hombres en su muestra, a excepción de tres investigaciones en las que predomina discretamente el sexo femenino (51%-53%)26,28,33.
En las diversas investigaciones no se han encontrado relaciones importantes entre las complicaciones y factores como la edad o el sexo del paciente, de forma independiente al acceso vascular. Únicamente tres estudios observaron relaciones significativas con alguno de estos factores29,33,36.
Dos de los estudios que tenían como objetivo analizar las complicaciones en CVCT observaron que las complicaciones trombóticas fueron mayores en mujeres que en hombres33,36 y en uno de ellos, además, se menciona que la frecuencia de complicaciones infecciosas relacionadas con los catéteres permanentes fue menor en la población femenina (17,65%) en comparación con la población masculina (28,87%)33.
La relación con el factor edad, solo es significativa en un estudio sobre complicaciones de CVC, en donde se observó que los pacientes mayores de 70 años experimentaron tasas más bajas de complicaciones que ocasionaban hospitalizaciones relacionadas con el CVC (23%) en comparación con los pacientes menores de 60 años (33%)26.
–Comparativa entre accesos vasculares
De la bibliografía analizada, se han encontrado 4 investigaciones que comparan las complicaciones sufridas entre diferentes accesos vasculares24-27.
En general, todos los resultados sugieren que la FAVn es el acceso vascular más favorable en términos de supervivencia libre de complicaciones del acceso. Teniendo tasas de complicaciones menores que la FAVp y el CVC24-27. Un estudio realizado en Bélgica estimó una tasa de incidencia general de complicaciones de la FAVn de 1,14 por año de acceso. En comparación, los cocientes de tasas de incidencia para CVC tunelizado y FAVp fueron 4 (IC 95%: 3–6) y 3 (IC 95%: 1,7–6), respectivamente (p<0,01)24.
Pese a que diferentes investigaciones cifran a la FAVn con una tasa más baja de trombosis que otros accesos como la FAVp (7% frente al 25% de pacientes)25,27, existe una investigación que asocia la trombosis de la FAVn con una mayor mortalidad por todas las causas y por causas cardiovasculares, tanto a corto plazo (menos de 90 días) como a largo plazo (más de 90 días) después de la trombosis. En cambio, en este mismo estudio la trombosis de la FAVp no se asoció significativamente con la mortalidad25.
La tasa de complicaciones infecciosas fue similar entre los pacientes con FAVn y FAVp25, pero menor que la de los CVC26. Encontrándose una tasa de incidencia de infecciones relacionadas con el acceso, ya sea localizadas o sistémicas, significativamente 4 veces mayor con el CVC, en comparación con las FAVn24.
–Resultados según acceso vascular
Complicaciones en FAVn
Se han encontrado seis estudios22-27 que abordan las complicaciones de una FAVn, al menos en alguno de sus objetivos específicos.
Sólo en tres investigaciones se detalló el tipo de anastomosis utilizada para realizar la FAVn22,23,26. En dos investigaciones la anastomosis prevalente fue la braquiocefálica con un 67,1%26 y un 50%23 de la muestra de estudio, mientras que, en un tercer estudio, la más realizada fue la radiocefálica, con un 60,9%22, siendo la braquiocefálica la segunda de elección (29,3%). Pese a ello, los resultados obtenidos en este tercer estudio nos indican que la anastomosis braquiocefálica obtuvo las mejores tasas de permeabilidad, comparándola con las anastomosis radiocefálica distal, radiocefálica proximal y braquiobasílica. En los otros dos estudios23,26 no se hicieron comparaciones con otros tipos de anastomosis.
En general, en todos los artículos encontrados se destaca que las tasas de complicaciones en FAVn son muy bajas (alrededor de 1,14 por año de acceso)24. Resultados reforzados por aquellas investigaciones que además compararon la incidencia de complicaciones entre los diferentes AV para hemodiálisis24,26,27, siendo el acceso vascular que menos complicaciones potenciales sufría.
Dentro de las complicaciones más prevalentes reportadas en los diferentes estudios analizados se encuentran la estenosis, la trombosis y el pseudo-aneurisma.
Pese a la poca incidencia de complicaciones en este tipo de acceso, la trombosis continúa siendo una de las complicaciones más prevalentes (una de las investigaciones reporta un 38% de las complicaciones sufridas en FAVn26) y estudiadas23,25, existiendo estudios que encuentran una asociación significativa en este tipo de accesos (no en FAVp) entre esta complicación y la mortalidad a corto y mediano plazo en pacientes en diálisis25. Los autores identificaron varios factores de riesgo asociados con un mayor riesgo de trombosis, incluyendo la edad avanzada, la hipoproteinemia y la presión arterial baja.
Dos de las investigaciones24,27 encontraron una mayor incidencia de estenosis dentro de las complicaciones ocasionadas en la muestra de estudio, constituyendo un 27%27 y 19%24 de las complicaciones observadas, y siendo la readmisión quirúrgica más prevalente entre los pacientes portadores de FAVn para recuperar la permeabilidad. No obstante, las tasas de flujo sanguíneo en una FAVn seguían siendo altas y adecuadas durante años.
Los resultados de algunos estudios también encuentran como complicación la formación de pseudoaneurismas26, obteniendo un 24,7% de incidencia dentro de las posibles complicaciones que presentaba la muestra. No obstante, esta fue una complicación tardía en la mayoría de los casos22, observándose después de una media de 215,7 días después de la colocación de la FAVn. Aunque el principal temor asociado con estos aneurismas es el agrandamiento y su ruptura gradual, los propios autores relacionan la formación de trombosis mural adherente en estos aneurismas, pudiendo ocasionar la trombosis del acceso o la tromboflebitis26.
Otra complicación conocida en este tipo de acceso vascular, como es la falta de maduración de la FAVn por robo vascular, tuvo una tasa de incidencia mínima en las diferentes investigaciones24,26,27.
Las diferentes complicaciones locales y menores que encontramos en esta revisión22 son la secreción serosa prolongada del sitio quirúrgico (a veces durante hasta 2 meses después de la cirugía); hiperemia y edema del miembro superior (siendo mucho más comunes en las anastomosis braquiales que en las radiales) y episodios menores de sangrado que no requirieron intervención (que fueron tres veces más comunes que los episodios mayores de sangrado que requirieron intervención).
Complicaciones en FAVp
Todos los artículos seleccionados24-28 destacan la trombosis como una de las complicaciones que tiene más incidencia en las FAVp, con tasas que oscilan entre el 25% y el 39%, como se destaca en cuatro de ellos25-28. Solo en dos estudios se encontraron otras complicaciones que presentaban más incidencia. En un estudio se encontró la estenosis del acceso como complicación con mayor incidencia (33% frente al 25% de la trombosis) y en una segunda investigación24 la mayor incidencia era de infecciones locales, constituyendo el 23% de los eventos relacionados con complicaciones.
Únicamente se encontró un artículo en el que se pudieron analizar las complicaciones de la FAVp, relacionadas con el lugar de colocación. En una investigación sobre una serie de 20 años de FAVp de muslo, se pudo establecer que la proporción acumulada de FAVp supervivientes a los 12, 24 y 48 meses fue del 61%, el 58% y el 31%, respectivamente; constituyendo un acceso duradero durante toda la vida de diálisis del paciente. No obstante, se realizaron 37 revisiones quirúrgicas (n=49 FAVp) para mantener la permeabilidad y se reportó una alta tasa de infección de estas FAVp (el 39% de los pacientes), requiriendo la extirpación en el 80% de los afectados. Los investigadores concluyeron que la duración de la operación era un predictor significativo de infección y que este tipo de localización podría ser una opción viable de acceso vascular cuando se han consumido todas las opciones en los miembros superiores28.
Complicaciones en CVC
Todas las investigaciones encontradas24,29-36 coinciden en la alta tasa de complicaciones que presenta este tipo de acceso vascular en comparación con los otros tipos. Encontrándose investigaciones que reportan que el 30% y el 38% de los pacientes con CVC permanente experimentaron una complicación relacionada con el CVC a los 1 y 2 años, respectivamente29.
Como complicaciones más citadas en la literatura encontramos la infección, la bacteriemia, la estenosis o trombosis venosa y la disfunción del catéter, y, de entre ellas, la bibliografía analizada coincide en que la infección es la complicación más prevalente en este tipo de acceso vascular, no discriminando entre tunelizado o no tunelizado.
En las investigaciones encontradas sobre cohortes de pacientes con CVCT para diálisis se determina que las tasas medias de infección oscilan entre 0,4 y 0,5 casos por cada 1000 días de catéter30,31,33,34. En relación con la infección producida a consecuencia del CVC, la bacteriemia fue la complicación más grave, encontrando series que reportaban que se había producido en un 10%-17% de los pacientes portadores de CVC29,31, siendo responsable de casi un 75% de las hospitalizaciones relacionadas con el CVC de estos pacientes29 y con una tasa de mortalidad del 60%30. Como hallazgo para estudio, una investigación realizada en Polonia a una cohorte de 398 adultos encontró que la frecuencia de infección entre la población femenina era significativamente menor (p<0,05)33.
Se encontraron investigaciones que establecieron un tiempo medio desde la implementación de un CVCT hasta la primera bacteriemia de 452 días (155-706), produciéndose el pico máximo de casos una vez pasado los 6 meses después de la implantación del catéter31.
Considerando las tasas de infección según lugar de colocación del catéter, encontramos investigaciones34 que reportan que la posibilidad de desarrollar una infección al cabo de 1 año es significativamente más alta (p<0,001) en la vena femoral que en la vena yugular y la vena subclavia (95,6% vs 65,3% y 64,0% respectivamente). Por otro lado, aunque los grupos de yugular y subclavia estaban cerca en cuanto al riesgo de desarrollar una infección, el grupo de yugular estaba ligeramente más libre de infección, además, hay que recordar que la vena subclavia está actualmente desaconsejada como acceso vascular para hemodiálisis3.
Todas las investigaciones analizadas coinciden en que los patógenos más comunes asociados a las infecciones del CVC y bacteriemias, son grampositivos30,31,35. La mayoría de patógenos encontrados en la bibliografía, aunque con diferentes tasas de incidencia y prevalencia según las series son el Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus resistente a la metilcilina (SARM) y, en menor proporción, los hongos, predominantemente especies de candida30,31,34,35.
Algunos estudios reportan una baja incidencia de estenosis como complicación (2%-3%)29; no obstante, sí que una investigación analizada evidencia la estenosis de vena cava superior (VCS) como una causa importante de fallo del acceso vascular32. En este estudio realizado en Bruselas con 117 personas, se encontró que la prevalencia de la estenosis de la VCS en pacientes con un catéter tunelizado fue del 9,4% (0,14 casos /1000 días de catéter). Considerando que la duración del uso del catéter y la diabetes eran los factores de riesgo más importantes para la estenosis VCS en estos pacientes.
En cuanto a la trombosis, únicamente una investigación reportó una prevalencia elevada de esta complicación en catéteres tunelizados, con un 43,5%36, encontrando de forma significativa una mayor frecuencia en mujeres.
DISCUSIÓN
Tras el análisis de todos los artículos incluidos en esta revisión sistemática, se ha podido contrastar, que las complicaciones del acceso vascular para hemodiálisis todavía son habituales en la actualidad y en algunos casos, con bastante incidencia, según el tipo de acceso vascular.
Se demuestra que la FAVn sigue siendo el acceso vascular que menos complicaciones suele tener y por tanto el de elección, pero no siempre es posible realizarla en la práctica. Al ser un procedimiento quirúrgico y alterar la hemodinámica creando una comunicación entre la arteria y la vena, la FAVn se asocia a algunas complicaciones que no se pueden evitar, a pesar de tomar las medidas oportunas.
De entre ellas, la evidencia encontrada ha demostrado que la trombosis en la FAVn es una de las complicaciones que más prevalece y que aumenta directamente la morbilidad y el riesgo de mortalidad del paciente, pudiendo hipotetizarse como marcador de riesgo, es decir, una consecuencia de factores de riesgo aún por identificar, asociados con un mal resultado del acceso vascular. Algunos estudios han observado un aumento de la activación de la coagulación en pacientes en diálisis, factor que puede estar parcialmente implicado en estas complicaciones37. La trombosis del acceso vascular también está supuestamente relacionada con condiciones patológicas sistémicas, como lo destaca la disminución en el nivel de albúmina sérica y la pérdida de peso, lo que podría explicar esta mayor mortalidad38. La vasculopatía urémica también podría estar involucrada, habiéndose destacado tanto en la fisiopatología del fallo en la maduración del AV como en la estenosis/trombosis39,40, así como en el aumento de la mortalidad observado en la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)40-42.
Aunque la FAVn es el estándar de oro, las diversas situaciones clínicas del paciente fuerzan a utilizar los CVC43,44. La ventaja de estos catéteres está relacionada con la obtención de un acceso rápido y la posibilidad de diálisis inmediata en situaciones que existe fallo o retraso en la maduración del acceso vascular existente o cuando se han agotado las posibilidades quirúrgicas para la realización de una fístula arteriovenosa. Por tanto, en muchas ocasiones el catéter (permanente o no permanente) se convierte en el único recurso para estos pacientes45.
El volumen de literatura encontrada y analizada24,29-36 nos demuestra que los CVC todavía son los accesos vasculares más utilizados y con mayor incidencia en complicaciones.
Las infecciones y bacteriemias relacionadas con el catéter son las complicaciones más comunes analizadas en la literatura encontrada y, de hecho, las más temidas. La incidencia de bacteriemia relacionada con el catéter coincide con la reportada en la mayoría de los estudios de 0,5 a 5,5 episodios/1000 días de catéter3,46,47. Además, los pacientes portadores de CVC tiene un riesgo de presentar bacteriemia 10 veces más elevado que los pacientes con FAVn48-50.
Los artículos analizados se enfocaron principalmente en CVCT. Este hecho se puede explicar debido a que la tunelización subcutánea es de elección en la actualidad, ya que constituye una verdadera barrera infecciosa. Los estudios en pacientes en hemodiálisis crónica, que comparan la tasa de infección asociada con el uso de catéteres tunelizados y no tunelizados, han demostrado el valor de la tunelización cuando el período es prolongado51,52.
Los factores de riesgo para las infecciones relacionadas con estos catéteres reportados por la literatura incluyen episodios de bacteriemia previa, edad avanzada, diabetes, desnutrición, sobrecarga de hierro, uso prolongado del catéter y aterosclerosis periférica53, además de otros factores específicos de las infecciones de CVC relacionadas con la hemodiálisis como el uso frecuente de catéteres, la contaminación de las soluciones de diálisis y la colonización por bacterias54.
Esta revisión sistemática demuestra la variabilidad que todavía existe en la práctica clínica habitual en relación con uno de los pilares del tratamiento sustitutivo renal de la enfermedad renal crónica, como es el acceso vascular. Además, resalta el gran uso que todavía tiene el CVC en el tratamiento de estos pacientes. Las guías de práctica clínica y la evidencia demuestran que el uso del CVC para hemodiálisis se asocia a una mayor morbimortalidad y mayor coste que la FAVn3,55-58, por lo que un objetivo fundamental sería restringir al máximo la tasa de CVC que existen en estos pacientes3,59.
Limitaciones de estudio
Como se ha resaltado anteriormente, una de las mayores limitaciones que nos hemos encontrado al realizar el estudio, es la gran variabilidad que existe a la hora de analizar los diferentes tipos de accesos vasculares utilizados en hemodiálisis. El hecho de encontrar varios tipos de acceso con varias complicaciones relevantes cada uno de ellos, ha ocasionado que los resultados se diversificaran, limitando el análisis conjunto. Este hecho ha originado una falta de homogeneidad en los artículos y sus resultados.
Otra limitación importante es que, pese a la diversidad existente, se han encontrado pocos estudios sólidos y consistentes en cuanto a rigor y calidad, sobresaliendo los estudios observacionales de carácter retrospectivo, en la mayoría de los casos.
Consideraciones prácticas
Cómo se ha visto en la literatura, todavía existe mucha variabilidad clínica a la hora de utilizar los accesos vasculares para realizar la hemodiálisis. No obstante, se demuestra que existen unas complicaciones más prevalentes que otras, dependiendo del tipo de acceso utilizado.
La enfermera tiene una gran labor en el mantenimiento de estos accesos vasculares y control de estas complicaciones y, por tanto, es necesario que conozca su prevalencia e incidencia, para poder realizar labores de prevención y de toma de decisiones.
De acuerdo con los resultados obtenidos, podemos extraer las siguientes conclusiones:
- La FAVn es el acceso vascular prioritario y de elección siempre que se pueda, ya que tiene tasas de complicaciones muy bajas y menores que la FAVp y el CVC.
- Dentro de las anastomosis utilizadas en la FAVn, la anastomosis braquiocefálica obtiene las mejores tasas de permeabilidad, comparándola con las anastomosis radiocefálica distal, radiocefálica proximal y braquiobasílica.
- Dentro de las complicaciones más prevalentes en la FAVn encontramos la estenosis, la trombosis y el pseudoaneurisma. La trombosis, continúa siendo la complicación con más incidencia y se ha encontrado una asociación significativa entre esta complicación en este tipo de acceso vascular y la mortalidad a corto y medio plazo del paciente.
- Existen pocos estudios de calidad suficiente que aborden las complicaciones de las FAVp. De los encontrados, destaca también la trombosis como complicación principal, encontrándose también la estenosis e infección local.
- Las FAVp en el muslo, parecen ser una buena elección cuando se han agotado las posibilidades en miembros superiores, no obstante, tienen una alta tasa de infección requiriendo su extirpación en la mayoría de los casos. Se necesitan más estudios.
- Pese a las indicaciones de todas las guías de práctica clínica, el uso de CVC como acceso vascular para el tratamiento de hemodiálisis todavía es muy habitual. No obstante, es el acceso vascular que presenta mayores tasas de complicaciones, encontrándose investigaciones que reportan entre un 30% y 40% de posibilidades de tener una complicación entre los 6 meses y los dos años de utilización.
- La complicación más prevalente en los CVC es la infección y la bacteriemia, produciéndose en un 10%-17% de los pacientes portadores.
- La vena femoral es el lugar de colocación del CVC que presenta más posibilidad de producir una infección.
- Existe evidencia que relaciona a las mujeres portadoras de CVCT con un mayor riesgo de sufrir trombosis y menor riesgo de sufrir infección. Se necesitan más investigaciones al respecto.
Conflicto de intereses y fuentes de financiación
Los autores declaran no tener conflicto de intereses ni haber recibido financiación alguna.
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