Actualmente, la seguridad del paciente forma parte indisoluble de la calidad en la atención sanitaria. De acuerdo con la definición de seguridad del Instituto de Medicina de Estados Unidos lo define como: “conjunto de elementos y metodologías basadas en evidencia científicamente probada, para minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o mitigar sus consecuencias”¹.

Dicho lo anterior, los profesionales de salud y en particular el profesional de enfermería, juega un papel importante en la continuidad de los cuidados y la seguridad del paciente, esto implica, entre otras cosas, desarrollar estrategias de mejora y continuidad del cuidado con la finalidad de garantizar y optimizar los servicios prestados².

En el desempeño de su profesión, Enfermería aporta procesos de mantenimiento y recuperación de la salud del individuo, familia y comunidad en diferentes etapas de la vida. La formación académica evoluciona a la par del avance tecnológico, con el objetivo de ofrecer servicios de salud de calidad y seguridad acorde a las necesidades y problemas de salud que afecta a la población³.

La comunicación como parte del quehacer enfermero es considerado una pieza clave para la continuidad de los cuidados. Los registros clínicos de enfermería son instrumentos o herramientas orientadas a documentar de forma permanente los cuidados en un marco ético legal cuya información señale las acciones de enfermería en relación con el cuidado integral del sujeto. Esta debe ser escrita, detallada, completa, concisa, y apropiada sobre el cuidado del paciente lo que significa que las observaciones deben ser actuales e inmediatas a los cuidados para evitar la omisión o duplicación de la información y a su vez transmitir un orden lógico^{4), (5}. Su diseño y cumplimiento dependen del modelo de cuidados, distribución de trabajo y asignación de pacientes, así, como, de otras circunstancias como puede ser el profesional y el tipo de pacientes⁶.

Sin embargo, la calidad de los registros clínicos de enfermería se puede cuestionar por diversas razones: 1) la obsolescencia en el formato y forma de recolección de información; 2) cambio continuo del conocimiento y las acciones de cuidados basados en evidencia y, 3) el desconocimiento de la importancia legal de contar con un lenguaje apropiado para el cumplimiento del registro de Enfermeria¹. La atención a la persona de cuidado en el servicio de hemodiálisis no es ajena a cualquiera de estos tres escenarios, debido a la compleja combinación de procedimientos tecnológicos e interacciones humanas, existiendo el riesgo de producirse Eventos Adversos (EA); no obstante, existen EA que son prevenibles con una correcta valoración, por ello, en este contexto, deben ser considerados como una condición que requiere un ambiente humanístico, como un abordaje integral encaminado al dialogo y el trabajo colaborativo entre profesionales que permita innovar y actualizar los procesos del servicio para garantizar la seguridad del paciente y mejorar la calidad⁷.

En base a lo anterior, se ha evidenciado la importancia de mejorar el formato de los registros clínicos de enfermería, tomando como base el proceso de atención de enfermería. Utilizando el modelo de valoración de enfermería los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon la cual permite obtener una importante cantidad de datos relevantes del paciente de manera ordenada y organizada y a su vez facilita el análisis, identificando factores de riesgo que comprometan la seguridad del paciente, y previniendo EA que se presentan en la unidad de Hemodiálisis⁸.

De acuerdo a la NOM-003-SSA3-2010 “Para la práctica de Hemodiálisis” ⁽⁹ no se cumple con esta evaluación. Sin embargo, el profesional de enfermería de la unidad de hemodiálisis del IMSS en su responsabilidad con el cuidado, tiene un compromiso con el paciente y la sociedad, que requiere y demanda competencias específicas, identificar riesgos y adminístralos oportunamente con el objetivo de prevenir errores, principalmente antes de causar daño.

Por todo ello, se planteó como principal objetivo diseñar y validar una herramienta para la mejora del proceso de atención en enfermería en una unidad de hemodiálisis de un hospital de segundo nivel.

Para el diseño y validación de un nuevo registro clínico de enfermería se realizó un estudio de mejora a la calidad con un abordaje mixto, con una fase cualitativa utilizando para ello un enfoque fenomenológico, mediante un grupo focal, como técnica de recogida de información, cuyo facilitador fue el investigador principal^{10), (11}; y una fase cuantitativa, para la validación de contenido por jueces expertos mediante método Delphi en una segunda etapa^{12), (13}.

En la primera fase, participaron en el estudio 10 enfermeras asistenciales y 1 jefe de servicio de la unidad de hemodiálisis en el periodo de mayo-noviembre. Para la segunda fase, la muestra se tomó a toda la población que cumpliera con los criterios de selección, los cuales fueron: personal de enfermería ambos sexos, con grado de licenciatura, experiencia en la unidad de hemodiálisis, valoración y cuidados del paciente renal, por último, que aceptaran precipitar en el estudio.

También participaron como asesores durante todo el estudio, 6 expertos y 2 investigadores en las distintas fases de desarrollo; identificación, diseño, y evaluación de la herramienta debido a su formación aspectos como valoración aplicada en proceso de atención de enfermería, nefrología, EA y diseño de herramientas de mejora de la calidad.

Para el diseño del registro se siguió el procedimiento de acuerdo a referentes de diseño y validación de formularios de enfermería el cual se visualiza en la Figura 1.

Fuente: realizado

Fase 1: Correspondió a la fase cualitativa la cual comprendió el análisis de la literatura en diversas bases de datos como PubMed, MEDLINE, Biblioteca Cochrane, CONRyCIT entre otras, así como la recogida de información de experiencias clínicas de los enfermeros asistenciales en la unidad de Hemodiálisis, mediante grupo focal. Tras la reunión en la cual se les explico los objetivos del estudio y se les solicito apoyo y colaboración en el mismo, se identificaron áreas de oportunidad que pudieran coadyuvar a la mejora de la calidad en la atención mediante la evaluación causa efecto con el “diagrama Ishikawa” en el que se establecieron como principales problemas: Baja calidad de los registros clínicos para la continuidad de la atención del paciente, falta de registros del proceso de atención de enfermería para la prevención de complicaciones y deficiente registro de eventos adversos. De acuerdo a los resultados de la primera reunión los investigadores diseñaron una primera versión de un nuevo registro clínico de enfermería, haciendo énfasis en los problemas detectados. En la segunda reunión se propuso un instrumento diseñado por los investigadores, el cual incluía la implementación del modelo de valoración de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon^{14), (15}, registro de EA, eventos centinela y cuasifalla^{16), (17}. Todos los datos se analizaron y retroalimentaron de acuerdo a las necesidades y solicitudes de los enfermeros asistenciales de la unidad de Hemodiálisis quedando así una primera versión del registro clínico de Enfermería.

El pilotaje se realizó durante 6 sesiones en pacientes de hemodiálisis. La evaluación global se efectuó de acuerdo a la versión 2 de la herramienta la cual se repartió a las enfermeras nefrológicas de la unidad. Posteriormente a la prueba piloto, estas respondieron a un cuestionario con una escala tipo Likert con unja puntuación de 1 a 4, sobre la estructura y calidad del proceso de atención de enfermería del registro, donde 1 correspondía a la peor valoración y 4 a la más completa. El segundo instrumento se calificó del 1 a 5, donde 1 era estar totalmente en desacuerdo y 5 totalmente de acuerdo, sobre la pertinencia, sencillez y aplicabilidad de la herramienta de mejora y la comprensibilidad, claridad y adecuación de sus elementos o criterios de valoración. Además, las enfermeras asistenciales que participaron anexaron comentarios y sugerencias para la modificación y mejora del registro clínico de enfermería. Posterior al pilotaje, se realizaron pequeñas modificaciones, quedando así la versión definitiva.

Los datos recolectados se procesaron y analizaron en el programa estadístico SPSS V.22. Las variables cualitativas se expresan como una distribución de frecuencias y las variables cuantitativas como la media ± la desviación estándar de la media.

Consideraciones éticas: El estudio fue presentado y aprobado por el comité de Ética de la Delegación Guerrero del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que, tras su revisión del proyecto dictamino como favorable al no implicar riesgo en los participantes. Otorgando el número de registro R-2017-2001-23.

La validación del nuevo registro clínico de enfermería fue realizada por expertos de manera global y se ajustaron los cambios pertinentes de acuerdo a la retroalimentación semántica y de aplicabilidad de la herramienta.

En la etapa cualitativa, en relación a la fase del proceso enfermero, se destacó: “cumple con el proceso enfermero adecuado para la valoración, atención y evaluación de las intervenciones, sin embargo, es importante considerar el tiempo de cumplimentación para la atención individualizada del paciente en hemodiálisis” (experto 3).

En cuanto a la funcionalidad en Hemodiálisis, se destacó: “creo conveniente agregar los valores que trae de línea blanca y la línea roja, glóbulos blancos, hematocrito, hemoglobina, plaquetas, para ello poder gestionar si hay necesidad de transfundir o infundir algún hemoderivado” (experto 5).

Para la fase cuantitativa, en la cual se validó la herramienta, se contó con 10 enfermeros (8 enfermeras y 2 enfermeros), con un promedio de edad de 36 años, el 50% como tenía como máximo grado de estudios superiores, la Licenciatura; tal como se refleja en la Tabla 1.

Tabla 1

Respecto al grado de aceptación del proceso de mejora, enfocado a la valoración de Margory Gordon, se encontró que el 90% del personal de hemodiálisis cuenta con los cursos sobre dicho tema (ver Tabla 2).

Tabla 2

Durante el tiempo que se mantuvo en implementación la hoja de registros clínicos de enfermería, se identificaron los patrones funcionales de mayor afectación, siendo el patrón de Eliminación e intercambio el de mayor alteración (23%). Los datos se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3

Los EA registrados durante la prueba piloto fueron; Hipertensión (41,9%), Hipotensión (25,6%), Disnea (9,3%), y en menos medida Dolor torácico, Cefalea, Taquicardia y Dolor abdominal, con 2,3% cada uno. También se registraron 2 caídas en la prueba piloto.

De acuerdo a la evaluación del registro de enfermería en la dimensión de calidad de la herramienta. Se observa una evaluación como buena calidad del 70% en opinión de los expertos. Respecto al diseño del nuevo registro de enfermería hubo una discrepancia, encontrándose como un diseño parcialmente eficiente de contenido (70%) seguido de Diseño eficiente de contenido (20%), esto debido a que cada experto dio su punto de vista de acuerdo al área que domina, sin embargo, se atendió cada observación, quedando una versión final o versión definitiva (Figura 2).

Figura 2

La mejora de la calidad depende en gran medida de un trabajo en equipo ya que genera expectativas positivas para el personal que presta servicios de salud. Ante la propuesta de mejora, la participación fue activa en las fases de identificación del problema principal, en la unidad de hemodiálisis. Los cambios necesarios para lograr una mejora al problema identificado, implica directamente al servicio de enfermería. En lo que respecta a la evaluación del diseño hubo discrepancias, ya que cada experto dio su punto de vista de acuerdo al área que dominaba; realizándose cambios de acuerdo a la evaluación de cada uno de ellos, para obtener así la versión definitiva del documento.

El instrumento diseñado y validado, intenta responder a la problemática identificada en el servicio de Hemodiálisis, cumpliendo con los criterios del enfoque enfermero, en sus etapas de valoración, diagnostico, intervención y evaluación, mediante la valoración de los patrones funcionales de Marjory Gordon, así como también intenta coadyuvar al registro de EA, cumpliendo con lo estipulado en el documento “Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente” de la Organización Mundial de la Salud^{18), (19}.

Al utilizar una metodología cualitativa y cuantitativa, proporciona un método exhaustivo, eficiente y psicométricamente sólido para medir la salud desde el punto de vista del profesional de Enfermeria y de los expertos en diferentes procesos. Por lo cual, consideramos nuestro instrumento como válido, ya que es la base para la planificación de la atención, proporcionando información adecuada del paciente previo a su tratamiento hemodialítico, lo cual responde a los requerimientos legales respecto a la continuidad de los cuidados, estipulado por la NOM-004-SSA3-2012⁹, ya que proporciona información para una correcta gestión clínica, evaluación y seguridad del paciente1, bajo las normas de bioseguridad son las medidas y disposiciones que buscan proteger la vida a través del logro de actitudes y conocimientos adecuados, del profesional de Enfermería, lo cual, es imprescindible para la mejora de la calidad general en la atención a los pacientes.

Algunos autores advierten, que para que exista un registro clínico de enfermería exitoso se necesita contar con la participación del personal de enfermería asistencial^{20), (21}, sin embargo, el contar con profesionales expertos en diversas áreas como gerencia, calidad, seguridad del paciente, herramientas de calidad, proceso de atención de enfermería y el asistencial, proporciona un mejor acoplamiento al registro clínico de enfermería, ya que al haber sido diseñado de acuerdo a la estrategia de este estudio, permite que el instrumento sea identificado por el personal asistencial como exitoso ya que manifiesta las necesidades expresadas por el personal que trabaja en unidad de hemodiálisis.

Hay que resaltar que los profesionales de enfermería expertos en el área de nefrología respondieron positivamente a la fase de identificación de puntos clave para la elaboración del nuevo registro clínico, tras la primera elaboración de la prueba Delphi, así como en la prueba piloto, participaron con un carácter proactivo en la fase del proceso de mejora y continuidad del cuidado del paciente que se somete a hemodiálisis. Pensamos que esta participación, puede mejorar su desempeño, siendo de importancia para la calidad asistencial de la unidad de hemodiálisis.

Sin embargo, la mejora de la continuidad de los cuidados y la calidad de los registros clínicos no solo depende del personal que trabaja en la unidad, sino también del apoyo de los directivos para la toma de decisiones adecuadas para garantizar el bienestar y satisfacción del paciente. Cabe señalar las mejoras que puedan causar conflicto al inicio, pueden resultar una estrategia de valioso interés para el trabajo en equipo y mejora en la calidad asistencial.

La principal limitación del estudio, se encuentra relacionado con la falta de tiempo para a evaluar la implementación, ya que convergen en el tiempo de evaluación por parte del comité científico y de investigación, para la autorización de campo clínico.

A la vista de los resultados de este estudio, podemos concluir que el instrumento se considera válido, proporcionando información adecuada del paciente previo al tratamiento con hemodiálisis, lo cual satisface los requerimientos legales respecto a la continuidad de los cuidados. Además, se recomienda, elaborar la fase de implementación, para evaluar los resultados de dicha herramienta; así como elaborar ciclos de mejora con metodología en otros servicios, ya que permite vislumbrar el desarrollo y evaluación de dicha estrategia, entendiéndose la importancia de evaluar actividades rutinarias, especialmente aquellas invasivas que exigen un elevado conocimiento y grado de responsabilidad del personal que trabaja en dichos servicios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en lo que corresponde a la investigación, la autoría o la publicación de este artículo.