Introducción
El envejecimiento “normal” se acompaña de cambios en el riñón, que afectan tanto a su morfología como al funcionamiento renal, que hacen que este órgano, per se, sea especialmente vulnerable para desarrollar enfermedad renal1. Además, en la población anciana, es común la presencia de multimorbilidad (diabetes mellitus, hipertensión y/o síndromes geriátricos), que puede condicionar el pronóstico de la enfermedad renal2), (3. También, la edad por sí misma, influye en el pronóstico renal: O´Hare describió el efecto modulador de la edad sobre la enfermedad renal, tras realizar un seguimiento de más de 3 años, en más de 200.000 veteranos americanos, con enfermedad renal crónica (ERC) estadios 3-5: para un mismo nivel de filtrado glomerular (FG), a medida que se incrementaba la edad, el pronóstico “mortalidad” superaba al de progresión de ERC a nefropatía terminal. En personas mayores de 85 años, esta afirmación era independiente del grado de FG basal que presentaran al inicio del estudio4. Diversos estudios han puesto de manifiesto estos hallazgos, de elevada mortalidad frente al número de pacientes con ERC que llegan a un estadio de nefropatía terminal4)-(6. Sin embargo, a pesar de esta menor proporción de ancianos con ERC que llegan a nefropatía terminal, en el informe del registro de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrología del año 2016, se pone de manifiesto que es el grupo de pacientes mayores de 65 años, donde se alcanza la mayor incidencia de nefropatía terminal, con un pico máximo de 455 casos por millón de población en personas de >75 años7. Y respecto a sus causas, la diabetes mellitus y las causas vasculares representan las principales etiologías en el grupo de 65-75 años y en >75 años respectivamente7. Respecto a la evolución de la función renal, en el estudio longitudinal de Baltimore, con un seguimiento de veinte años de 254 voluntarios sanos, se demostró un descenso en el aclaramiento de creatinina por promedio de 0,75 ml/min/año8. En el estudio de Hemmeralgan et al, con más de 10.000 personas de 66 años o más, y dos años de seguimiento, se comprobó que la mayoría de pacientes, sobre todo, si no tenían proteinuria, no presentaban progresión renal o era mínima; los pacientes con diabetes mellitus o FG menor a 30 ml/min en el reclutamiento, eran los que presentaban mayor progresión renal9. Sin embargo, existen determinados factores que pueden afectar a la trayectoria de función renal y, por tanto, condicionar el pronóstico10), (11. En esta revisión se analizan elementos propiamente “renales” y determinados aspectos “geriátricos” asociados con la progresión de la enfermedad renal en ancianos.
Principales causas de enfermedad renal crónica que condicionan nefropatía terminal
La diabetes mellitus y la hipertensión arterial son factores de riesgo para el desarrollo de ERC12. Y ambas patologías suelen incrementar su prevalencia en la población anciana: la disminución en la secreción de insulina junto con déficits mitocondriales, así como cambios en la expresión de genes que regulan la elasticidad e hipertensión arterial, hacen que tanto la diabetes mellitus como la hipertensión arterial, sean morbilidades frecuentes durante el proceso de envejecimiento12. En un trabajo reciente español, en el que se analizó la prevalencia de ERC en personas con diabetes mellitus y edad >64 años, ésta se situó en un 37,2%, y la presencia de insuficiencia renal (definida por filtrado glomerular menor a 60 ml/min/1,73 m2) fue del 29,7%13. En este estudio el deterioro renal se relacionó con la duración de la diabetes, mayor edad, peor control glucémico, enfermedad micro y macrovascular así como mayor número de hipoglucemias, dependencia y comorbilidad13. Sin embargo, en otras series esta prevalencia puede ser aún mayor, como en el estudio de Lamine F et al, con una prevalencia de ERC del 45%14. E incluso cercana al 60%, como ocurre en el trabajo reportado por Kim et al15. En este último estudio también se refleja que la mayor tasa de progresión renal se relacionaba con una duración mayor de 10 años de la diabetes mellitus15. Las causas vasculares representan el 48,2% de la incidencia de nefropatía terminal en personas mayores de 75 años7. Dentro de las causas vasculares, la hipertensión arterial es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y de la ERC12), (16. Con el envejecimiento poblacional, la prevalencia de hipertensión arterial se incrementa, pudiendo ser superior al 50%, y en aproximadamente la mitad de los casos se trata de una hipertensión sistólica aislada16. En algunos estudios específicos en personas mayores de 80 años (estudio Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET) (17, o en el estudio (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT) (18, mostraron los beneficios de reducción de las cifras de presión arterial sobre eventos cardiovasculares y la mortalidad. Sin embargo, estos estudios presentan la limitación de que la población incluida era relativamente sana, con inclusión de pocos pacientes frágiles y con mala situación funcional19. En estos últimos pacientes, el control estricto de presión arterial (con mismos objetivos de control de presión que para población con buena situación funcional) debería de reconsiderarse para evitar efectos secundarios, como deterioro renal agudo de origen hemodinámico (hipoperfusión renal), que en algunos casos puede ser irreversible19.
Elementos renales
Filtrado glomerular: fórmulas de estimación y la formula hematocrito, urea y género (HUGE).
El FG reducido (menor reserva renal) también se ha asociado con mayor tasa de progresión renal, como se describe en el estudio de Hemmelgarn et al8 y con el riesgo de llegar a un estadio de nefropatía terminal 20.
Aunque el FG es considerado el mejor marcador de función renal, a la hora de su interpretación hay que tener en cuenta: 1) la mayoría de fórmulas utilizadas para su estimación no han sido validadas en ancianos; 2) un mismo paciente puede ser etiquetado en diferente estadio de ERC según la ecuación empleada y 3) el FG puede disminuir durante el proceso de envejecimiento, sin implicar necesariamente, la presencia de una enfermedad renal21), (22. En estas situaciones de encontrar un FG reducido (<60 ml/min/1,73 m2), puede ser de utilidad el uso de la fórmula hematocrito, urea y género (HUGE): si el valor L es mayor a 0, el paciente tiene ERC23. En nuestro estudio de ancianos con ERC, se demuestra la capacidad predictora de HUGE sobre el deterioro renal en el seguimiento, al presentar mayor progresión renal, mayor número de episodios de fracaso renal agudo (FRA) y mayor mortalidad en aquellos pacientes con HUGE >0 en el periodo basal24.
Proteinuria/Albuminuria:
La proteinuria y/o albuminuria es el principal signo de daño renal: su presencia se ha relacionado con la progresión renal, desarrollo de nefropatía terminal y con la mortalidad. El empleo de fármacos antiproteinúricos -como los agentes bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona- y un control estricto de la presión arterial pueden contribuir a modificar la trayectoria renal (disminuir la tasa de descenso del FG) al disminuir la proteinuria10.
Potasio
El riñón es el principal órgano responsable de la eliminación corporal del potasio. Sin embargo, los cambios renales asociados al envejecimiento (disminución del FG y de la función del túbulo distal, junto con menor producción de renina y de aldosterona), van a predisponer al paciente anciano a desarrollar hiperpotasemia25. Si además, el paciente tiene insuficiencia renal, diabetes mellitus o enfermedades cardiovasculares, en las cuales pueda estar indicado el empleo de fármacos beneficiosos en la protección cardiovascular o en la nefroprotección, como -bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona-, el riesgo de hiperpotasemia se incrementa y por tanto incremento de la morbi-mortalidad25. Incluso existen evidencias crecientes de mantener la kaliemia en un margen más estrecho dentro del intervalo de la normalidad de 3,5-5 mmol/L25. En el estudio de Nakhoul et al, en una cohorte de más de 36.000 pacientes con FG <60 ml/min/1.73, demostraron que las concentraciones de potasio <4 mmol/ L y >5 mmol/L, se asociaron con mortalidad, pero no con progresión de ERC a nefropatía terminal26. En nuestro estudio de ancianos con ERC de Segovia, también encontramos una asociación significativa, entre el valor de potasio sérico basal con la mortalidad a los 10 años, especialmente en ancianos con un valor de potasio sérico superior a la mediana de 4,45 mmol/L27.
Fracaso renal agudo
En los últimos años se está constatando un incremento en la incidencia de FRA en los ancianos, hasta el punto de considerarse la auténtica epidemia en nefrología28. Una posible explicación pueda encontrarse en la vulnerabilidad del riñón del anciano -relacionada con los cambios estructurales y funcionales-, y el añadido de la polifarmacia, empleo de fármacos nefrotóxicos y/o realización de pruebas diagnósticas o terapéuticas con contraste iodado; de hecho, existe una relación positiva entre la edad y la incidencia acumulada de FRA: a mayor edad, más incidencia de FRA; por lo que, la edad per se puede ser un elemento suficiente de no recuperación renal tras un episodio de FRA28. En un amplio estudio de Ishani et al, sobre una cohorte de más de 200.000 personas ancianas hospitalizadas, se comprobó el riesgo de desarrollar nefropatía terminal en aquellos pacientes con FRA y sobre todo, si éstos tenían antecedentes de ERC, sugiriendo que estos episodios de FRA aceleraban la progresión renal29. En nuestro estudio de ancianos con ERC de Segovia, con la limitación de un tamaño muestral menor, también comprobamos que aquellos pacientes que habían tenido algún episodio de FRA, eran los que tenían mayor descenso en el FG en el seguimiento30. E igualmente en un trabajo descriptivo trasversal, en el que analizábamos las características de la ERC en población específicamente nonagenaria, encontramos que de los 26 pacientes estudiados (edad media de 92 años), más de la mitad tenían registrados entre sus antecedentes haber sufrido algún evento de FRA31. En otro trabajo reciente, que analiza el pronóstico clínico del FRA desarrollado fuera del hospital, la incidencia global se sitúa en un 7,3%, siendo de un 11% en población mayor de 75 años respecto a un 5,8% en el grupo de edad entre 65-75 años32. En este trabajo, cuando se analiza el deterioro renal (el desarrollo de ERC) a los 6 meses del alta hospitalaria, se comprueba que, más de la mitad de los pacientes con FRA, habían desarrollado ERC, siendo significativamente menor la progresión renal en el grupo control de personas ancianas con creatinina sérica normal32. Por estos hallazgos, cada vez existen más evidencias que apuntan a la relación bidireccional entre FRA y ERC y viceversa33), (34.
Diuréticos
Los diuréticos, son fármacos muy frecuentemente utilizados en personas ancianas, que además de ayudar a reducir las cifras de presión arterial, tienen el beneficio adicional de prevenir los episodios de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, aparte de estos efectos beneficiosos, estos agentes también pueden contribuir al deterioro renal y/o alteraciones electrolíticas, sobre todo en casos de uso inadecuado (dosis elevadas, tratamiento a “piñón fijo”, sin efectuar variaciones acordes con la volemia) (35)-(37. Los diuréticos también fueron el grupo de agentes antihipertensivos más frecuentemente empleados en los pacientes de nuestro estudio de ancianos con ERC de Segovia: además comprobamos como los pacientes que recibían estos agentes, presentaron un incremento significativo de la creatinina sérica y por tanto, un descenso significativo del filtrado glomerular al año de seguimiento respecto a pacientes sin esta terapia38.
Ecuaciones de predicción
En la práctica clínica, en el paciente anciano con ERC se hace necesario la toma decisiones a la hora de informar sobre la ERC, las modalidades de tratamiento (conservador o terapia de reemplazo renal), y cómo informar, puesto que el pronóstico (nefropatía terminal-mortalidad) puede ser variable39. En estos casos, puede ser útil el uso de ecuaciones de predicción, tanto para el desarrollo de nefropatía terminal40 como de mortalidad41. Estas ecuaciones integran características sociodemográficas, y algunos parámetros renales como el FG o la albuminuria.
Sin embargo, en estos pacientes, por sus peculiaridades (edad, multimorbilidad…), quizás tenga más importancia pronóstica, la integración de elementos geriátricos considerados dentro de la valoración geriátrica integral.
Elementos geriátricos
Además del proceso de envejecimiento, la pérdida de la función renal puede ser el reflejo de multimorbilidad que acompaña a pacientes ancianos2),(3. Bajo este punto de vista, la valoración geriátrica integral es una herramienta de ayuda, que considera, además de aspectos médicos, otros elementos de relevancia clínica a la hora de evaluar la enfermedad renal en ancianos, así como para establecer el pronóstico. En esta revisión se analiza el papel del estado funcional y mental, así como la fragilidad sobre la progresión de enfermedad renal.
Ejercicio físico y estado funcional
Cada vez está cobrando más importancia la evaluación del ejercicio físico durante el proceso del envejecimiento42. Así, se conoce, que a medida que se incrementa la edad la actividad física tiende a disminuir y, por tanto, favorecer el sedentarismo43. Por otra parte, la actividad física también se ha considerado un marcador pronóstico sobre la evolución de la enfermedad renal43. En el estudio longitudinal de Robinson-Cohen et al, con un seguimiento de más de 3 años, se pone de manifiesto que a aquellas personas que reportaban mayor actividad física, presentan menor pérdida de función renal durante el seguimiento44.
Respecto al estado funcional y la capacidad para realizar actividades básicas o instrumentales de la vida diaria, en estudios de amplias cohortes se describe la pérdida de independencia en pacientes con ERC al poco tiempo de iniciar diálisis, junto con un aumento progresivo de la mortalidad45), (46.
Estado mental
La situación mental puede condicionar per se, el pronóstico de la enfermedad renal en pacientes ancianos, como se ilustra en el caso comunicado por Rodríguez et al, en el que, una mujer octogenaria presentó un fracaso renal de novo en el contexto de una intoxicación por vitamina D por incomprensión terapéutica47. En efecto, diversos estudios han encontrado una asociación entre deterioro cognitivo y menor función renal48), (49.
Fragilidad
La fragilidad, es un síndrome geriátrico que cada vez está cobrando mayor importancia en el paciente renal, por ser marcador de pronóstico adverso, al reflejar la reserva biológica frente a la edad cronológica50), (51. En estos pacientes ancianos, la combinación de múltiples elementos que acompañan a la enfermedad renal (retención de toxinas urémicas, inflamación-estrés oxidativo, déficits hormonales, anemia etc), hacen que la fragilidad sea más frecuente que en la población sin enfermedad renal, y por tanto, con peor pronóstico50. Por eso se está recomendando el cribado de fragilidad en población anciana como una herramienta más de ayuda. Por otra parte, varios estudios han demostrado que los pacientes más frágiles experimentan mayor incidencia de FRA52), (53.
En conclusión, los predictores de progresión renal en ancianos, podrían traducirse por vulnerabilidad renal; la identificación de estos elementos, contribuiría a establecer estrategias para retrasar o prevenir la progresión renal.
Puntos clave
Los cambios renales asociados al envejecimiento predisponen al paciente anciano al desarrollo de enfermedad renal crónica.
El pronóstico “mortalidad” en ancianos con enfermedad renal crónica supera al de progresión renal a “nefropatía terminal”.
La mayoría de pacientes que llegan a nefropatía terminal son personas de 65 años o más, representando la diabetes mellitus y las causas vasculares las principales etiologías en esta población.
Sobre un sustrato de vulnerabilidad -menor reserva renal asociada a la edad- determinados elementos renales (filtrado glomerular reducido, proteinuria) y geriátricos (estado funcional, estado mental y fragilidad) predicen progresión de la enfermedad renal.
La utilidad de ecuaciones de predicción, -que integran parte de estos elementos-, tanto para nefropatía terminal como de mortalidad, junto con la valoración geriátrica integral, representan herramientas de ayuda tanto para el manejo y pronóstico de la ERC en ancianos, como para establecer estrategias de prevención de progresión renal.