La enfermedad renal crónica es una alteración que se presenta de forma silenciosa y ha pasado a constituir un problema de Salud Pública en todo el mundo, debido al aumento de los casos diagnosticados en los últimos años. En España, se estima que la enfermedad renal crónica es más frecuente en mayores de 60 años y género masculino^{1), (2}.

La Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), además de las repercusiones clínicas en todos los sistemas y aparatos del organismo, va a originar cambios importantes en la calidad de vida de los pacientes a raíz del transcurso y evolución de la enfermedad, influyendo en esto factores sociodemográficos, comorbilidad asociada, complicaciones de la propia enfermedad o factores de riesgo, y los tratamientos disponibles, provocando un deterioro tanto a nivel físico como psicológico en dicha calidad de vida de los paciente^{3), (4}.

La Organización Mundial de la Salud, definió Calidad de Vida como “la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y el sistema de valores en los que vive y en relación a sus metas, expectativas, valores y preocupaciones” ⁽⁵. Sin embargo, en las alteraciones crónicas, como la ERCA, el concepto más idóneo a evaluar en este terreno, sería la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), que según definen Shumaker y Naughton, hace referencia a “la evaluación subjetiva de las influencias del estado de salud actual, los cuidados sanitarios, y la promoción de la salud sobre la capacidad del individuo para lograr y mantener un nivel global de funcionamiento que permite seguir aquellas actividades que son importantes para el individuo y que afectan a su estado general de bienestar” ⁽⁶. Este es un concepto multidimensional y complejo, que incluye aspectos personales como salud, satisfacción con la vida y autonomía y aspectos ambientales como grupos sociales y de apoyo, entre otros⁷, y se empieza a tomar conciencia de ello debido al aumento de las enfermedades crónicas en la población, ya que la persona que padece este tipo de enfermedades no solo tiene que sobrellevar la patología como tal, sino que además, tiene que luchar contra los efectos adversos de los tratamientos que le son administrados⁸.

El concepto de CVRS se compone de diferentes situaciones en las que el paciente ve alteradas ciertas dimensiones corporales, como funcionamiento físico, bienestar psicológico, estado emocional, dolor, funcionamiento social, percepción general de la salud, el grado de satisfacción con la vida, el impacto sobre la productividad laboral y las actividades de la vida diaria⁹.

La importancia de medir la CVRS radica en la estrecha relación que existe entre CVRS, morbilidad y mortalidad, en los pacientes con ERCA en diálisis, por lo que es importante saber en todo momento, cómo el paciente percibe su estado de salud durante los tratamientos de sustitución renal, al mismo tiempo que ayuda a detectar algún cambio que se esté produciendo y que no esté siendo percibido por el paciente^{4), (10}.

Debido al carácter subjetivo que tiene medir calidad de vida, surgen instrumentos de medida validados para la CVRS que son utilizados con el fin de obtener un resultado objetivo y comparable de este concepto. Estos instrumentos pueden ser genéricos o específicos, compuestos por diferentes ítems o preguntas que miden distintos aspectos de la salud. El más utilizado es de tipo genérico, el SF-36, y ofrece una idea de cómo el paciente percibe su estado de salud, a través de 36 ítems organizados en 8 dimensiones¹¹.

La medida de la CVRS permite realizar una evaluación continua del paciente desde el diagnóstico de la enfermedad, hasta las etapas más avanzadas de la enfermedad, haciendo posible planificar unos cuidados personalizados y centrados en aquellas dimensiones que se encuentran alteradas en ese momento¹².

Por todo ello, dada la importancia que tiene la percepción de la CVRS en el paciente en HD o DP, es por lo que hemos decidido llevar a cabo esta revisión, con el propósito de conocer cuáles son las variables más influyentes en la calidad de vida de estos pacientes.

Por tanto, el propósito de esta revisión ha sido identificar las variables más influyentes en la CVRS en pacientes en diálisis, identificando los instrumentos de medida más utilizados.

Con esta revisión se pretendía conocer la bibliografía existente sobre la CVRS de los pacientes con ERCA en diálisis, en cualquiera de sus modalidades, así como las variables más influyentes que intervienen en la misma.

La disminución de la CVRS está presente en la mayoría de los pacientes de diálisis, en comparación con la población sana de referencia^{16), (17), (35}. En la ERCA conforme va avanzando y progresando a estadios finales, se va produciendo un deterioro de todas las dimensiones vitales de la persona que la padece, afectando de forma importante a su vida, dándose por consiguiente una reducción en la calidad de vida de estos enfermos. Esto no solo ocurre debido al avance de la enfermedad y los síntomas, sino que también se debe a las características de las TRS a los que tienen que someterse, provocando esto cambios, por ejemplo en su situación laboral o en la dieta⁴.

La mayoría de los estudios revisados sobre la CVRS en diálisis, se centran en el estudio de la misma en HD, siendo escasos los artículos que analizan esta variable en DP, en exclusiva²²; a pesar de que esta técnica proporciona mayor autonomía e independencia al paciente, aunque no sea un procedimiento viable para todos los pacientes que precisen una TRS, por no cumplir los requisitos necesarios, o por ser poco conocida entre ellos^{47), (48}. En cambio, ambas técnicas (HD y DP) se analizan de forma conjunta en bastantes estudios. En cualquier caso, con ambas técnicas se tiene peor percepción de CVRS en general. Al comparar ambos procedimientos, los pacientes que se encuentran en HD, presentan peores puntuaciones en la mayoría de las dimensiones de la CVRS que se analizan (componente físico y mental, rol emocional, salud general, bajas posibilidades de poder trabajar). La mejor puntuación de los pacientes en DP puede deberse, a que esta técnica proporciona más autonomía al paciente por no tener que acudir al centro del tratamiento, y suele haber un sesgo de selección por parte de los pacientes al elegir la técnica²².

Respecto a los instrumentos de evaluación empleados para medir la CVRS, se puede afirmar que el más utilizado es el de tipo mixto KDQOL-SF para los enfermos renales, ya que KDQOL fue diseñado para los pacientes sometidos a diálisis (HD y DP) e incluye el SF-36 como núcleo genérico, de tal manera que contiene los 43 ítems del específico y los 36 ítems del genérico, pudiendo evaluarse en esta versión la salud general en uno de los ítems⁴⁹.

Como se ha podido observar en la Tabla 2, el 30% de artículos utilizados en esta revisión son revisiones sistemáticas y el 70% de los estudios analizados son de tipo observacional. Como es lógico en la evaluación de esta variable, no se han encontrado estudios de tipo experimental.

En cuanto a los factores sociodemográficos que se analizan en los estudios incluidos en esta revisión, se destaca que tanto una edad avanzada como el sexo femenino son dos variables que influyen en peor percepción de la CVRS de los pacientes en diálisis, debido posiblemente a la cronicidad de la enfermedad y a una mayor carga social de la mujer en su día a día. Otra de las variables influyentes de forma negativa, es la situación laboral y nivel socioeconómico, especialmente en los pacientes en HD, debido a la dificultad de compatibilizar las sesiones de diálisis con un puesto de trabajo⁵⁰. Además de estas, existen otras variables que también influyen de forma negativa en la CVRS en los pacientes en diálisis, aunque de forma menos relevante, como son el nivel de estudios, donde hay artículos en los que se recoge que pacientes con estudios bajos o primarios se asocia a una menor CVRS, al igual que el estado civil, reflejándose una mayor CVRS en aquellos pacientes que viven en pareja o están casados⁵¹.

La comorbilidad asociada de los pacientes en diálisis es una variable asociada a peor CVRS, debido a que entre otras, depende de la edad avanzada de los pacientes y cronicidad de la enfermedad renal, siendo las dos patologías asociadas más frecuentes la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Por ello, prevenir la aparición de otras patologías asociadas a la enfermedad renal, permite tratar las complicaciones que puedan presentarse, mejorar la supervivencia y propiciar una mejora en la percepción que el paciente tiene sobre su estado de salud³⁰.

Dado que la CVRS es un concepto multidimensional mediante el cual se evalúa al paciente de forma integral, en la persona con afectación renal, se debe tener en cuenta no solo los síntomas o alteraciones físicas, sino también el estado psicológico. Entre las alteraciones psicológicas que suelen estar presentes, se pueden destacar la influencia de ansiedad y depresión en la CVRS, ya que la presencia de estas alteraciones juntas o por separado influye de manera significativa en peor percepción de la CVRS, ocurriendo en su mayoría por la afectación del componente físico y de forma moderada en el sexo femenino^{50), (51}.

Por último, destacar la asociación encontrada entre el dolor y grado de dependencia con la disminución de la CVRS en los pacientes con ERCA; debido posiblemente, a la repercusión que el dolor tiene en la realización de las actividades básicas de la vida diaria y ciertas limitaciones, sobre todo físicas, asociadas a una edad avanzada de estos pacientes³⁰.

Las principales limitaciones de esta revisión han sido las propias de los estudios observacionales, la falta de homogeneidad de los estudios, pues los resultados son muy dependientes del contexto cultural en el que han sido llevados a cabo; por lo que algunos resultados no son nada concluyentes. Por otra parte la población analizada en los estudios de CVRS de pacientes en HD es muy superior a la analizada en estudios en DP, por lo que la comparación entre ambos procedimientos no es equitativa.

Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes en diálisis presentan una mala CVRS, sería fundamental la actuación por parte de enfermería, identificando los factores más influyentes en esta realidad e interviniendo para proporcionar al paciente un mejor estado de bienestar y a ser posible, mejor calidad de vida.

Según los resultados de la presente revisión podemos concluir que los pacientes con ERCA en tratamiento con diálisis tienen disminuida la CVRS en todas las dimensiones de esta. Los pacientes en HD presentan peor CVRS que los pacientes en DP, aunque existe un sesgo de selección en los estudios.

Las variables más influyentes en la afectación de la CVRS en los pacientes en diálisis, son la edad avanzada, el sexo femenino, comorbilidad asociada, dolor con limitaciones, presencia de ansiedad y/o depresión y mayor grado de dependencia.

Los instrumentos utilizados para medir la CVRS en los pacientes con ERCA son tanto de tipo genérico, como el SF-36 y/o SF-12, como de tipo específico, como el KDQOL-SF para enfermos renales, siendo este último el más utilizado en la bibliografía.

Teniendo en cuenta la influencia que ejerce la ERCA en la CVRS, sería conveniente que esta se midiera de forma estandarizada, al inicio del tratamiento sustitutivo, de la misma forma que otras variables biológicas, para poder diseñar estrategias y/o intervenciones y así poder prevenir complicaciones y retrasar la afectación en la calidad de vida que esta enfermedad condiciona.