La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública con un incremento progresivo de la prevalencia debido principalmente a un envejecimiento de la población, con una importante morbimortalidad asociada y tratamientos de elevado coste económico^1),(2. La enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) incluye los estadios 4 y 5 de la clasificación de la ERC, definiéndose como un descenso grave del filtrado glomerular (FG < 30 ml/min1,73 m²) ⁽³.

En España, en el estudio EPIRCE se estimó que aproximadamente el 10% de la población adulta presentaba algún grado de ERC, siendo del 6,8% para los estadios 3-5, aunque existían diferencias importantes con la edad (3,3% entre 40-64 años y 21,4% para mayores de 64 años), y del 0,3% de ERCA (estadios 4 y 5)) ⁽⁴.

En esta fase de la enfermedad (estadios 4-5), la sintomatología se hace más evidente, necesitando la mayoría de los pacientes al final del estadio 5, un tratamiento renal sustitutivo⁵, con gran impacto sobre la calidad de vida^{6), (7}. En este sentido, las alteraciones en la calidad de vida relacionada con la salud aumentan exponencialmente en estas etapas de la ERCA, observándose alteraciones significativas en la salud física, mental, emocional y social, destacándose el impacto en la calidad del sueño^{8), (9}.

El sueño es una necesidad biológica que permite que sucedan modificaciones metabólicas, hormonales y bioquímicas necesarias para el buen funcionamiento del organismo. En los pacientes con ERC los problemas relacionados con el sueño se consideran de importancia clínica, ya que, además de afectar negativamente a la calidad de vida, influyen generando estrés, alterando las Actividades Básicas de la Vida Diaria o, incluso, agravando enfermedades tales como enfermedad cardiovascular crónica¹⁰.

La prevalencia de los trastornos del sueño en pacientes en con ERCA en estadios 4-5 es del 14 al 85%, siendo los más frecuentes el síndrome de apnea obstructiva del sueño, insomnio, síndrome de piernas inquietas y somnolencia diurna⁹.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño es una alteración crónica grave provocada por el colapso de las vías aéreas superiores. Las personas con ERCA tienen mayor riesgo de presentar este síndrome al tener factores de riesgo como sobrecarga de volumen o edad avanzada. Estos factores también pueden influir en el insomnio, definido como una latencia mayor a 30 minutos y/o dos o más despertares nocturnos y/o vigilia nocturna mayor a una hora y/o tiempo de sueño total menor a 6 horas, que afecta gravemente en la calidad de vida del paciente. El síndrome de piernas inquietas es una alteración neurosensitiva-motora asociada al sueño, que afecta esencialmente a las piernas. Pese a que su etiología es desconocida, factores como déficit de hierro o alteración en el metabolismo, ambos frecuentes en pacientes con ERC, hace suponer que exista una relación. Por último, la somnolencia diurna es la tendencia de la persona a quedarse dormida durante la vigilia, y puede presentarse como manifestación de cualquiera de las patologías mencionadas anteriormente^10),(11.

Todos estos trastornos del sueño han sido ampliamente estudiados en pacientes con ERCA sometidos a terapia renal sustitutiva renal, siendo numerosos los investigadores que confirman su alta prevalencia^11)-(13. Sin embargo, en la etapa de prediálisis existen menos estudios al respecto, algunos autores han comparado la prevalencia de las alteraciones del sueño en pacientes con ERCA en prediálisis frente a pacientes en diálisis y no han encontrado diferencias entre ambos grupos¹⁴.

Algunos estudios han encontrado mala calidad del sueño en una muestra amplia en pacientes en la etapa de prediálisis¹⁵, con alta carga de trastornos del sueño, especialmente en mujeres; y otros autores han observado que la calidad del sueño y la duración del mismo, se asocian a la progresión de la ERC¹⁶.

Por todo ello, parece relevante el estudio de las alteraciones del sueño en estos pacientes, dado que según ha observado algún autor, van apareciendo a medida que la función renal empeora, aunque no hay mucha bibliografía al respecto; por lo que creemos interesante realizar un análisis sobre las principales alteraciones del sueño que sufren los pacientes con ERCA en estadios avanzados. Por consiguiente el objetivo del presente estudio, fue analizar las principales alteraciones del sueño en pacientes con ERCA en prediálisis.

Se estudiaron 119 pacientes con una media de edad de 67,61±14,89 años; 67 hombres (56,3%) y 52 mujeres (43,7%).

En la Tabla 1 se representan los valores de los Componentes del ICSP, con los Intervalos de Confianza de la media al 95%.

Tabla 1

ICSP: Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh

En la Tabla 2 se representan los valores medios de las características clínicas estudiadas (ICC, FG, creatinina sérica, Hgb e IMC).

Tabla 2

ICM:Índice de Comorbilidad de Charlson. FG: Filtrado Glomerular. Hgb: Hemoglobi na. IMC: Índice de Masa Corporal.

La Puntuación Total de la Calidad del Sueño del ICSP se correlacionó estadísticamente con la edad (r=0,211; p<0,05) y el ICC (r=0,224; p<0,05).

Para analizar la influencia del FG en las distintas variables se dividió a los pacientes de acuerdo a los estadios 4 y 5 de la ERCA. Se incluyeron en el estadio 4 a los pacientes con un FG entre 15 y 30 ml/min/1,73 m², y en estadio 5 a pacientes con FG<15 ml/min/1,73 m². En estadio 4 se encontraron 37 pacientes (31,1%) y en estadio 5, 82 pacientes (68,9%).

Al comparar las distintas variables analizadas entre los pacientes en estadio 4 y estadio 5, no se encontraron diferencias significativas, en ninguna de las variables de estudio.

Utilizando el punto de corte de 5 en la Puntuación Total del PSQI, se dividió a los pacientes en 2 grupos: pacientes con <5 puntos a los que denominamos Sin alteración del sueño y pacientes con >5 puntos a los que denominamos Con alteración del sueño.

Sin alteraciones del sueño resultaron 20 pacientes (17%) y con alteraciones del sueño 99 pacientes (83%).

Cuando se compararon los valores de las distintas variables, tan solo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad y el ICC, entre ambos grupos, tal como puede apreciarse en la Tabla 3.

Tabla 3

ICC: Índice de Comorbilidad de Charlson. FG: Filtrado Glomerular. Hgb: Hemoglobina. IMC: Índice de Masa Corporal.

Respecto al sexo, la puntuación media de las mujeres para el ICSP fue 9,8±4,4 frente 9,4±3,9 de los hombres (NS).

Respecto a otras relaciones estadísticas, se encontró relación del ICC con la edad, (r=0,559; p<0,01), con la Creatinina sérica (r=-0,186; p<0,05) y la Hgb (r=-0,209; p<0,05).

En cuanto a las percepciones de los pacientes, según los diferentes componentes, podemos destacar que en el componente 1, el 66,4% manifestaron tener una Calidad del sueño subjetiva Buena y el 25,2% Mala. En el componente 2, Latencia del sueño o tiempo que tardaban en dormirse, el 37% de los pacientes manifestaron entre 16-30 minutos y el 23% entre 31-60 minutos. En el componente 3, Duración del sueño, el 53% manifestaron dormir entre 6-7 horas y el 20% entre 5-6 horas. En el componente 4, Eficiencia del sueño habitual ((nº de horas dormidas/nº de horas permanecidas en la cama)+100), el 45% de los pacientes tenían una eficiencia del sueño entre 75-84% y el 24,5% una eficiencia entre 65-74%. En el componente 5, Perturbaciones del sueño, el 53,8% tenía 1 o veces perturbaciones a la semana y el 44,7% tenía menos de 1 perturbación a la semana. En el componente 6, Uso de medicamentos para dormir, el 63,9% dijo no tomar ninguna medicación en el último mes y el 31% dijo tomar 3 o más veces medicación para dormir a la semana. Por último en el componente 7, Disfunción diurna (somnolencia mientras conducía, comía o desarrollando otras actividades, el 50,4% de los pacientes manifestaron que menos de 1 vez a la semana y el 37% una o 2 veces a la semana.

Los pacientes con ERCA sufren una amplia variedad de síntomas físicos y psicológicos, siendo las alteraciones del sueño frecuentes en este grupo⁹. Algunos autores han investigado sobre las alteraciones del sueño en pacientes con ERCA sometidos a TSR¹⁴, pero no hay suficiente evidencia en paciente en prediálisis, de ahí que este fuese nuestro objetivo.

La prevalencia de pacientes con mala calidad del sueño (ICSP superior a 5 puntos) fue de 83%. Este dato es similar al de estudios anteriores, que estiman la prevalencia de pacientes con ERCA con mala calidad del sueño, entre el 14 y 85%^{19), (20}. En nuestro estudio, la media del ICSP para los hombres fue de 9,8±4 y para las mujeres 9,4±3; no existiendo, por tanto diferencias entre sexos. La posible influencia del sexo en las alteraciones del sueño es un tema controvertido en la literatura de pacientes con ERCA. Algunos autores afirman que no hay diferencias significativas, pero otros afirman que la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres, como el estudio realizado por Sekercioglu N, que además plantea la posibilidad de que la prevalencia sea mayor conforme aumenta la edad¹⁶.

La media de edad de la población fue de 67,61±14,89 años, encontrándose una relación significativa entre esta y las alteraciones del sueño en el total de la muestra, en la misma línea del estudio de Zhang, J, que observa que la edad avanzada es uno de los factores que más influye en la prevalencia de problemas del sueño¹⁵. Aunque otros autores, no encontraron relación entre la edad y las alteraciones del sueño¹⁶; lo cual ocurre también en pacientes con terapia renal sustitutiva, con estudios que encuentran relación entre la edad y las alteraciones del sueño y otros que no la encuentran^21),(22. Esta contradicción con respecto a la edad puede deberse a diferencias de la población de estudio y a las herramientas de medición. El correcto diagnóstico para las alteraciones del sueño es una polisomnografía, y la mayoría de los estudios, no utilizan esta herramienta¹⁹.

La posible relación estadística entre la puntuación del ICSP y otras variables como la Hgb, FG o Creatinina sérica, es otro aspecto controvertido en pacientes con ERCA. En nuestro estudio, no encontramos relación con ninguno de estos datos de laboratorio, con lo cual coincidimos con otros autores como Zhang J., que sugiere que la mala calidad del sueño puede existir en una etapa muy temprana de la ERC y que la disminución de la función renal y otras variables de laboratorio específicas podrían no ser la causa directa de la falta de sueño en la ERC^{15), (23}. No obstante, hay estudios que sí observan una fuerte relación entre FG y la calidad del sueño en pacientes con ERCA¹⁹.

El IMC constituye uno de los principales factores de riesgo para LA ERCA. La media de IMC tanto para el grupo de pacientes sin alteración del sueño, como con alteración del sueño, se encuentra en el rango de Obesidad. Algunos autores que han estudiado la relación entre obesidad y calidad de vida en pacientes con ERCA, destacan que la obesidad influye considerablemente en la calidad del sueño de estos pacientes²⁴, así como la relación entre el IMC con el ICC²⁵.

La media de la puntuación del ICC para el total de la muestra es alta (6,08±2,40), en la línea de estudios anteriores⁷. Además, se relaciona significativamente con las alteraciones del sueño, es decir, a mayor comorbilidad más alteraciones en el sueño en el total de la muestra estudiada.

Como aspectos más reseñables de las características de las alteraciones del sueño presentadas por los pacientes, destacar que el 81,5% tienen una duración del sueño inadecuada. Dormir menos de 7 horas se asocia a mayor riesgo de complicaciones, como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades coronarias, todas ellas factores de riesgo para ERCA²⁶. Otro aspecto destacable es que el 90% de los pacientes tenían un porcentaje de eficiencia del sueño menor al 85% (número de horas de sueño entre número de horas pasadas en la cama) ⁽¹². Estos datos inducen a pensar que la mayor parte de los pacientes estudiados no consiguen tener un sueño satisfactorio, con las implicaciones que ello conlleva.

En cuanto al uso de medicación para dormir (componente 6), el 63,9% de la muestra no había tomado ninguna en el último mes. El principal fármaco que se utiliza para problemas de sueño en pacientes con ERCA son las benzodiacepinas. Sin embargo, pese a la evidencia de problemas del sueño, la mayor parte no toma medicación, habiéndose señalado que puede estar relacionado con la disminución de la función renal²⁷.

Como principales limitaciones de este estudio podemos destacar que la muestra es pequeña debido a las dificultades para que los pacientes quisieran participar en el estudio por teléfono en plena pandemia por el COVID-19, y sobre todo, la imposibilidad de poder entrevistar personalmente a los pacientes en consulta, pues por teléfono algunos mostraban desconfianza con la entrevistadora, por lo que las respuestas podrían haber perdido objetividad.

A la vista de estos resultados podemos concluir que las alteraciones del sueño son un problema importante que afecta a buena parte de los pacientes en estadio 4 y 5 de la ERCA. En nuestra muestra el 83% de los pacientes padecen alteraciones del sueño.

Estas alteraciones están relacionadas con mayor comorbilidad y tener más edad, sin que el sexo, el aclaramiento renal, la Creatinina sérica, la Hgb o el IMC tengan relación con esta alteración, al menos en la muestra estudiada.

Pese a que no existen conclusiones claras, parece importante que la calidad del sueño sea tratada lo antes posible para conseguir que no aumente y llegue a afectar a la calidad de vida del paciente, pues las alteraciones del sueño parecen ser inherentes a la ERCA desde sus primeros estadios. En este sentido las consultas ERCA de enfermería pueden tener un papel relevante en la detección precoz de esta alteración tan prevalente en estos pacientes.