La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud pública, tanto por su alta incidencia y prevalencia como por su alta morbilidad, mortalidad y su elevado coste socioeconómico. La mortalidad en la ERC ha aumentado, en nuestro país, casi un 30% en la última década. En España, unos 7 millones de personas la padecen de los cuales unos 60.000 reciben tratamiento sustitutivo renal (TSR) ⁽¹. Estas personas a parte de caracterizarse por una elevada comorbilidad y mortalidad muestran, a su vez, una disminución de su condición física y una deteriorada calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Son personas con un gran sedentarismo y una importante limitación en las actividades de la vida diaria. Por todos estos factores es conocido y publicado en las guías médicas nefrológicas que deberían incrementar el nivel de actividad física para poder enlentecer su deterioro muscular, preservar la capacidad funcional y su autonomía².

Desde principios de la década de 1980, países como Estados Unidos comenzaron a implementar programas de ejercicio físico durante las sesiones de hemodiálisis como parte del tratamiento del paciente renal^3)-(5. Por lo tanto, cada vez es más frecuente la evidencia donde nos muestra que la realización de un programa de ejercicio físico mejora la fuerza muscular, la capacidad funcional y CVRS de estas personas, incluso en la población de edad más avanzada⁶. Sin embargo, aunque los resultados positivos de estos estudios son indiscutibles, es importante puntualizar que la implementación de programas de ejercicio en unidades de nefrología no es una tarea fácil. En ocasiones, la falta de recursos humanos y estructurales, la alta comorbilidad o la baja motivación de los pacientes y el personal sanitario, pueden ser algunas de las posibles barreras que impidan la consolidación del ejercicio físico como parte de la atención integral y de los cuidados recibidos. Aunque es cierto que, en estos últimos años, en España, se han podido observar un pequeño incremento de publicaciones promocionando los programas de ejercicio físico, su implementación sigue siendo muy dificultosa^6)-(8.

Debido a la dificultad en la implantación de estos programas y conociendo la importancia de que las personas con ERC reciban una atención integral incluyendo el ejercicio físico adaptado a sus necesidades, existe la opción de pautar ejercicio domiciliario. Algunos estudios han comparado los efectos de un programa de ejercicio físico intradiálisis frente a uno domiciliario con resultados positivos^9)-(12.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la efectividad de un programa de ejercicio físico domiciliario en personas con ERC en estadío 4 y 5, sobre la fuerza muscular, capacidad funcional y calidad de vida relacionada con la salud.

Desde agosto de 2018 a febrero de 2019 se realizó un estudio de diseño experimental, prospectivo longitudinal de 12 semanas de duración en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) en estadios 4 y 5 que no recibían diálisis, y con ERC estadio 5 en diálisis (ERC5D), del Hospital de Terrassa. Se ofertó participar en el estudio a todos los pacientes en tratamiento con hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP) del hospital; y en el caso de los pacientes en seguimiento en consulta ERCA, se invitó a participar en el estudio a aquellos que acudieron a una consulta presencial durante el periodo de estudio. Como criterios de inclusión se establecieron: otorgar el consentimiento informado, edad igual o superior a 18 años y permanecer más de 3 meses siendo atendido en el centro sanitario. Los criterios de exclusión fueron la imposibilidad física para realizar el programa de ejercicio físico, la no aceptación en la participación del estudio, padecer alguna enfermedad infecciosa potencialmente transmisible o estar participando activamente en algún otro proyecto que pudiera influir en la condición física y en el nivel de actividad física del paciente.

Al inicio del estudio se citaron todos los participantes individualmente a una consulta de enfermería donde se les exponía el programa, se les explicaba todos los ejercicios y como debían hacerlo correctamente en sus domicilios, era importante que vinieran acompañados de un familiar cercano por si en casa surgía alguna duda.

En la consulta de enfermería se registraron una serie de variables al inicio y tras 12 semanas con la finalización del estudio.

Este trabajo muestra por primera vez en España que un programa de ejercicio físico domiciliario para pacientes en HD, PD y ERCA resulta efectivo y mejoró la capacidad funcional de los pacientes con enfermedad renal. Nuestros resultados son semejantes a los estudios encontrados en la literatura, sin embargo, no hemos encontrado ninguna investigación donde la intervención sea dirigida a los tres grupos (HD, DP, ERCA) como hemos realizado en nuestro estudio. Dos estudios previos en España aplicaron el mismo programa de ejercicio físico domiciliario, pero exclusivamente en pacientes en HD^{12), (14}.

Debemos mencionar que la enfermedad renal crónica es un problema emergente en todo el mundo y la prevalencia de estos enfermos aumenta de manera progresiva^{1), (16}. Los novedosos avances en tratamiento de la enfermedad renal y el desarrollo de la tecnología han mejorado la sintomatología y expectativa de vida de estos pacientes, sin embargo, no se ha conseguido paliar la disminución de su condición física relacionada con el sedentarismo que se caracteriza en la gran mayoría de personas que sufren esta enfermedad².

En los últimos años es frecuente encontrar estudios con relación a la mejora de la capacidad funcional y CVRS tras la finalización de programas de ejercicios. Es más común encontrar evidencia científica en programas intradiálisis, de baja intensidad, aeróbicos, anaeróbicos o programas específicos en personas mayores. Incluso la realización de ejercicio de realidad virtual intradiálisis ha mostrado tener efectos similares al ejercicio convencional¹⁷. Sin embargo, aunque los beneficios están demostrados en España está siendo muy dificultosa su implementación^{3), (7), (8}.

Revisando la literatura, se encuentran artículos de más de diez años donde ya se promocionaba el ejercicio fuera de diálisis, en 2006 un estudio promocionaba un programa de Yoga de 12 semanas para pacientes en HD y tuvo una adherencia superior al 75% dando como resultado mejoras significativas¹⁸. Por otra parte, siguiendo con este tipo de terapias corporales, encontramos un estudio de Tai Chi del 2003¹⁹ en pacientes en HD, DP y trasplantados renales, sin embargo, en este caso la adherencia no fue tan alta como en el programa de Yoga. Debemos mencionar que en los dos programas de 12 semanas de duración las muestras eran muy pequeñas, con no más de 20 participantes.

Ya en 2002 se publicó un estudio en Grecia, que comparaba un programa intradiálisis con un programa domiciliario de ejercicio. Aunque la adherencia en el programa intradiálisis era más elevada (75%) y era más aplicable y preferible para los pacientes, afirman que el ejercicio domiciliario en días de no diálisis es efectivo y seguro, aunque el control y frecuencia es menor⁹. Sin embargo, este estudio y otros demuestran que para conseguir máxima adherencia se debe motivar y animar a los pacientes²⁰. En el presente estudio hemos experimentado la importancia de la enfermera como líder para guiar a los pacientes, era una enfermera formada en programas de ejercicio físico renal, activa en el servicio de HD, esto podría explicar porque los pacientes de HD, en nuestro estudio, han tenido mejor adherencia que el resto de los grupos (HD y ERCA). En esta misma línea donde la enfermera lidera los programas domiciliarios encontramos dos artículos uno en China y otro en Canadá donde los programas de ejercicio domiciliario eran dirigidos por enfermería, con soporte de otros profesionales y afirman que es práctico y eficaz y bien recibido por todos los pacientes^{10), (21), (22}.

Si nos centramos en las mejoras de los pacientes tras la realización de los programas de ejercicio físico domiciliario, a diferencia de nuestro estudio, que realiza la intervención a tres grupos (HD, DP y ERCA) los estudios encontrados lo realizan de manera individual, por ejemplo, un estudio previo realizó una intervención de 12 semanas, como nosotros, pero exclusivo en pacientes de HD¹⁰ y tuvo también mejoras en la capacidad funcional. Por otra parte, un estudio reciente del 2017 realizó un programa de 24 semanas en pacientes de HD y DP, también tuvo mejoras significativas a nivel funcional²³. Dicho estudio también fue liderado por personal de nefrología y tuvo una adherencia alta del 87,5%. Finalmente, encontramos en la literatura dos estudios recientes, donde la intervención va dirigida a pacientes de ERCA, uno en 2014 en Brasil²⁴ y otro en Australia en 2015²⁵. Los dos estudios tienen resultados similares a los nuestros, tienen mejoras significativas en las pruebas funcionales, pero en el estudio australiano, igual que nosotros no tiene diferencias significativas en la prueba de fuerza de la extremidad superior (Handgrip). Podemos mencionar que estos dos estudios a diferencia del nuestro han tenido muy buena adherencia, un 87% y 70% respectivamente. En nuestro caso podemos explicar la falta de adherencia porque los pacientes de DP y ERCA no conocían a la enfermera y podía causar de inicio desconfianza o también podemos explicarlo por las diferencias culturales entre países diferentes al nuestro.

Respeto a la prueba funcional del SPPB, debemos mencionar que no hemos encontrado ningún estudio que analice programas de ejercicio físico domiciliario en pacientes con ERCA y que utilice esta prueba, si en HD^{12), (24} y es una prueba fiable²⁶. En nuestra experiencia es una prueba fácil de realizar y ha sido válida para detectar mejoras, por lo que la recomendamos para futuros estudios. Además, recomendamos el análisis por separado de la velocidad de la marcha, puesto que es uno de los componentes que suelen incluirse al valorar la fragilidad.

Para finalizar respecto a la CVRS, la mayoría de los artículos encontrados utilizan el SF36, y tiene mejoras tras los programas de ejercicio domiciliarios, nosotros, en nuestro caso, utilizamos el Euroqol 5D, un cuestionario también homologado, pero más corto y de fácil utilización y no encontramos diferencias excepto en la escala visual de percepción con una mejora exclusiva del grupo HD p≤0,044, pero de forma global no había diferencias. En futuros estudios recomendamos utilizar otras herramientas de valoración.

Como limitaciones de este estudio señalaríamos el pequeño tamaño muestral, especialmente en pacientes ERCA en los que se ha conseguido baja adherencia. Futuros estudios deberán incluir un grupo control para poder establecer una relación causa-efecto. A su vez, también sería interesante en un futuro realizar más estudios con programas de ejercicios domiciliarios a nivel nacional para poder observar la adherencia y compararla con países y culturas distintas.

En conclusión, la introducción de un programa de ejercicio físico domiciliario parece que es seguro, eficaz y mejora la capacidad funcional de los pacientes con enfermedad renal. Estos programas pueden ser una gran alternativa para todas aquellas unidades que, por falta de infraestructura, logística o recursos humanos, no pueden implementar programas intradiálisis.

Los programas domiciliarios son eficaces si el personal que los lidera es un personal formado, con experiencia e incentivador de los pacientes y principalmente, basándonos en nuestra experiencia, es importante que exista un vínculo positivo con los pacientes para ofrecer un soporte constante y conductual para lograr la máxima adherencia.