La prevención primaria de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) es la estrategia más importante que se puede plantear para esta enfermedad. Fomentar cambios en el estilo de vida, daría como resultado una población más saludable, activa, longeva y con una menor prevalencia de ERC¹. Cuando ya se establece una ERC, con frecuencia se produce progresión hacia etapas más avanzadas, siendo necesario considerar alguna de las Técnicas de Sustitución Renal (TSR). Se ha descrito extensamente que el Trasplante Renal (TR), especialmente el TR de Donante Vivo (TRDV), es la mejor modalidad de tratamiento al haber reportado mayores beneficios en cuanto a supervivencia, calidad de vida y, también, beneficios coste-eficiencia para el conjunto del sistema sanitario². A pesar de esto, el acceso al trasplante aún está limitado por la disponibilidad de órganos³ y los datos actuales sitúan a las personas en espera para recibir un TR muy por encima de esta disponibilidad⁴.

Con el objetivo de desarrollar y evaluar estrategias para incrementar el acceso al TR, se han explorado diferentes vías para incrementar la donación en vida^5),(6, y, de igual forma, se han descrito y analizado los riesgos a corto y largo plazo que asumen los donantes de riñón con el acto de proceder a una nefrectomía^6)-(10. La práctica de la donación en vida se basa en los principios éticos de beneficencia y no maleficencia, avalados por un estudio minucioso orientado a valorar la salud global y renal, que busca garantizar la seguridad en el proceso quirúrgico a corto plazo y en la salud renal y cardiovascular en los futuros años de vida^6)-(10.

Existe un vacío en la literatura en relación con las necesidades asistenciales que hay en el estudio de los donantes de riñón. Estimar que requiere el proceso de estudio como candidato a donante de riñón (cDR) permitirá un mayor entendimiento por parte de los profesionales implicados y generará la oportunidad de aportar esta información al proceso de educación. A la vez, podremos aportar evidencia en el terreno de las estrategias marcadas de profundizar en el conocimiento del TRDV para una población cada vez más extensa y en la que se ha demostrado un notable beneficio^6),(7.

Se plantea como objetivo principal describir las necesidades asistenciales que se derivan del estudio de cDR. Como objetivos secundarios, se plantea describir las características sociodemográficas y clínicas de los cDR estudiados en un centro trasplantador durante el año 2020, así como analizar los resultados mediante una perspectiva de género.

Durante el año 2020 se valoraron 60 cDR que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión para el estudio. Esta muestra corresponde al 10,49% de las personas evaluadas en las consultas de acceso al TR. La selección de la muestra se presenta en la figura 1.

Figura 1 /

Este estudio describe las características sociodemográficas y clínicas, así como las necesidades asistenciales que se derivan del estudio de personas candidatas a donantes de riñón. También se ha realizado una aproximación a los resultados desde una perspectiva de género.

En cuanto a las características sociodemográficas y clínicas de los cDR, la literatura de referencia apunta a que el riesgo de complicaciones y/o ERC a largo plazo varía considerablemente en función de las comorbilidades previas a la donación¹⁶. Así pues, es de suma importancia que los posibles cDR se sometan a un estudio adecuado antes de la donación, en función de sus características demográficas y de salud, que permita establecer un riesgo muy bajo para considerar a la persona apta para la donación^6)-(10),(16. En el presente análisis se muestran los requerimientos del estudio del cDR, implicando el doble de actividad que el de los candidatos a receptores de TR. Como hemos visto, el grupo de donantes representa el 10,49% del total de personas evaluadas en las consultas de acceso al TR, con un total del 20,60% de las visitas realizadas y un total del 19,60% de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas. De esta manera, en el contexto analizado, un cDR consume 2 veces más recursos que un candidato a receptor.

Una vez se procede a la nefrectomía benigna para facilitar un TRDV, varios estudios han mostrado que el riesgo de ERC a 15 años para el donante es menor al 1%, siendo ligeramente superior en ciertas poblaciones, como en hombres jóvenes de raza negra¹⁷ o en donantes que cumplen criterios de obesidad^15),(18. Los datos que presenta la literatura de referencia no sugieren, aunque es una conclusión controvertida, un aumento en los FRCV post donación ni mayor riesgo de efectos cardiovasculares, en comparación con la población común¹⁹. Tampoco existe un mayor riesgo de otras enfermedades crónicas importantes o de resultados psicosociales adversos²⁰. Es así como, nuevamente, la correcta y exhaustiva evaluación antes de la donación se hace indispensable y se configura como el pilar de los programas de trasplante renal de donante vivo²¹, especialmente en una población como la que hemos presentado que puede cumplir con ciertos criterios que aumenten el riesgo de estos eventos y que los clasifiquen como no aptos para la donación en un volumen importante (>70%).

Aunque el TRDV se asocia con un período de espera para el trasplante más corto y un mejor resultado en cuanto a supervivencia y calidad de vida, no todas las personas con ERC candidatas a trasplante tienen esta oportunidad²². En nuestros análisis, solo el 11,54% de todos los candidatos a receptor de TR evaluados durante el 2020 tuvieron la oportunidad de esta modalidad de tratamiento, siendo realmente efectiva en el 2,80% de los casos y representando el 14,16% de la actividad trasplantadora del centro explorado.

En la misma línea, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) en España en su “Plan de acción para la mejora de la donación y el trasplante de órganos”²³ identifica ciertas barreras para el TRDV: falta de información a pacientes y familiares sobre el TRDV; complejidad en los trámites legales-administrativos en la donación de vivo; necesidad de mejora en la seguridad y protección del donante vivo; e incompatibilidad donante-receptor. Una de las causas que se apunta está relacionada con el nivel socioeconómico y educativo, encontrando que aquellas personas con niveles más altos tienen una probabilidad significativamente mayor de tener un cDR²². Se han explorado posibles soluciones²⁴, entre las que destacan: el desarrollo de una red de pacientes mentores para apoyar y educar a familias y pacientes con ERC para que exploren la posibilidad de un trasplante de riñón de donante vivo desde una perspectiva vivida; políticas de reembolso para cubrir los gastos que se puedan derivar del estudio, la donación y el seguimiento post donación; y la asociación con empresas de seguros para mejorar la eficiencia en el proceso de evaluación de donantes y receptores.

A nivel financiero, la cobertura económica del donante en España está vinculada a la de su receptor y los procedimientos médicos relacionados con la extracción no serán, en ningún caso, gravosos para el donante vivo ni para la familia²⁵. Esto, se aplica también al donante internacional que procede de un país distinto al del candidato a receptor y que, a pesar de tener garantizada la cobertura a nivel económico-legislativo, tiene impedimentos asociados a la distancia²⁶. El coste de desplazamientos y bajas laborales no está contemplado y, en algunos contextos, se ha descrito como penoso^6),(27. Esto es algo a tener en cuenta en una población que mayoritariamente procedía de fuera de la ciudad del centro de referencia (50%), de la provincia (8,33%), de la comunidad autónoma (1,67%), e incluso del país (8,33%). Además, predominantemente se ha descrito una edad para estar activo laboralmente (51,98±14,50 años) y estarlo en la mayoría de los casos analizados (56,57%). Como acciones a explorar, se ha propuesto utilizar centros cercanos al cDR para realizar las pruebas y exploraciones del estudio y/o concentrarlas en un mismo día para minimizar los desplazamientos y, por ende, las consecuencias financieras y de tiempo que conllevan²⁸.

A la vez, también se ha profundizado en estrategias para hacer más eficiente el proceso de estudio de los cDR, tal y como exigen las guías de práctica clínica más actuales^8)-(10 y como se ha reportado también de la propia voz de los donantes²⁸ y los profesionales implicados^27),(29. A pesar de que hemos encontrado una mediana de 5,6 meses para completar el estudio de los cDR en nuestro caso y que esta es considerablemente inferior a otros centros que utilizan una metodología similar^30),(31, hay centros que completan el grueso del estudio del donante en 1 día³², siendo esta optimización beneficiosa para donantes, receptores, profesionales y el sistema de salud. Como hemos visto, la duración de la evaluación del cDR es variable y puede ser prolongada e influida por el deseo de donante y receptor, la función renal del receptor y características laborales o familiares entre otras. El análisis que presentamos reporta las necesidades asistenciales anuales que implican estos estudios y está mejor comprensión puede propiciar iniciativas de mejora en la calidad, que reduzcan retrasos innecesarios y optimicen el proceso de valoración.

En la misma línea, se ha explorado, en artículos previos, la necesidad de desarrollar estrategias educativas con los cDR con el objetivo de, por un lado, estar completamente informados de los riesgos peri-operatorios y después de la donación^6),(7),(33 y, por otro lado, con el objetivo de controlar los factores de riesgo que pueden favorecer la aparición de problemas de salud a corto y largo plazo³⁴. Hemos visto como, durante el periodo de estudio analizado, las personas candidatas a donantes de riñón que fueron aptas para este cometido, mejoraron sus características clínicas descritas respecto a la primera visita. No se ha relacionado directamente este hallazgo con las intervenciones realizadas por parte del equipo asistencial, con las propias motivaciones y expectativas personales o con cualquier otro factor que hubiera podido intervenir en esta mejoría, siendo quizás la suma de todas ellas lo que finalmente ha propiciado el cambio, como apunta la literatura de referencia³⁵. Igualmente, la literatura de referencia apunta a que las estrategias educativas son poco frecuentes y no están estandarizadas para la población a estudio^33),(34, a pesar de que sí se apunta al posible beneficio que podría suponer el hecho de instaurarlas de manera formal y estandarizada, a largo plazo (no solo antes de la donación) y utilizando las facilidades que permiten las nuevas tecnologías en el sistema de comunicación entre profesionales y pacientes^34)-(36. Además, esto puede favorecer no solo a los propios donantes, dotándolos de mayor y mejor información y capacidad de auto-cuidado, sino que también se ha referenciado un beneficio indirecto para los receptores y para el sistema sanitario, debido a que un mejor autocuidado de las personas candidatas a donantes podría propiciar un mejor estado de salud y un incremento de esta modalidad de tratamiento, facilitando el TR preventivo en personas con ERC que aún no necesitan TRS y, consecuentemente, revirtiendo positivamente en el ahorro económico que esto supone para el sistema de salud^37),(38.

Estos programas están llamados a ser coordinados por la figura de la enfermera de trasplante que, como se reporta en el presente análisis, ya tiene una gran representación dentro del equipo interdisciplinar de evaluación pre-donación, responsable del 45% de las visitas realizadas durante el estudio. Existen publicaciones que apuntan a que el papel de la enfermera como gestora de cuidados es parte clave del equipo por la influencia que ejerce en la educación sanitaria y en la orientación terapéutica que se proporciona a las personas atendidas^39),(40. Igualmente se considera que se deben potenciar las infraestructuras adecuadas para que el proceso de valoración, donación y seguimiento a largo plazo post donación sea coordinado por un mismo equipo centralizado y que podría estar coordinado por una enfermera especializada en trasplantes al estar preparada de manera única para asumir el rol y las competencias de liderazgo clínico y profesional, capacidad para actuar como agente de cambio, habilidades de comunicación y capacidad para liderar un equipo interdisciplinario⁴⁰.

Si profundizamos en la tasa de cDR no aptos para la donación hallada en el presente análisis (73,33%), vemos como es ligeramente inferior a la reportada anteriormente a la literatura de referencia, que se sitúa entre el 81-89%^41),(42. Esto puede estar propiciado por haber aplicado los nuevos protocolos de evaluación que recogen criterios menos restrictivos para la donación y que están basados en evidencias más recientes^8)-(10. Debido a esta posibilidad de no considerar apta a una persona para la donación, la literatura ya apunta a que es una buena opción la de considerar la evaluación de hasta cuatro cDR a donantes vivos simultáneamente cuando se presenten para el mismo receptor⁴³, tal y como se ha procedido en el estudio analizado de los 60 cDR para 50 candidatos a receptores. Este abordaje ha demostrado que los costos para el sistema están compensados en relación con los costos de las diálisis y procedimientos evitados para el receptor⁴³. Además, de la misma manera que se ha reportado en los datos presentados, también hay evidencia previa de que el proceso de evaluación puede diagnosticar afecciones médicas en algunos cDR contando que, de otro modo, tal vez no se hubieran reconocido⁴⁴ y que algunas de ellas pueden ser no ser malignas y comunes entre la población⁴⁵. Esto, a pesar de las connotaciones que pueda tener, se llega a entender como un beneficio indirecto para la persona candidata a donante de riñón al ampliar el conocimiento sobre el propio estado de salud y, si es preciso, iniciar las medidas oportunas de manera más temprana⁴⁴.

Por último, los análisis desde la perspectiva de género confirman hallazgos previos respecto a la predisposición para donar un órgano por parte de las mujeres^46),(47. Otros autores señalan que esto se debe principalmente a la mayor prevalencia de ERC en fase terminal entre hombres y a que estos, por circunstancias culturales que marcan un determinado estilo de vida, tienen un peor estado de salud y una esperanza de vida más corta⁴⁸. Esto, entre otras causas, relaciona directamente a las parejas de estos hombres como las principales candidatas a donantes de riñón⁴⁸. Igualmente, también vemos como de entre todos los cDR no aptos para la donación que fueron descartados por causas clínicas, el 50% fueron hombres. De forma que, aunque más mujeres que hombres han sido estudiados en el presente análisis, igualitariamente hombres y mujeres fueron no aptos por causas clínicas.

En la misma línea, ciertos informes advierten que hay que prestar atención a la voluntariedad que existe en ciertos colectivos que puede no estar relacionada únicamente con las necesidades ético-legales necesarias. Por diferentes causas (racismo, sexismo, etc.) puede haber una voluntariedad menor de lo que parece inicialmente⁴⁹. Se ha descrito también que, por razones étnico-culturales, los pacientes con ERC de procedencia asiática o africana tienen menores oportunidades de un TRDV⁵⁰. En el presente análisis encontramos que la predisposición a ser estudiados se dio en un 31,67% de personas con nacionalidad no española y finalmente solo fue posible en un 3,33% de los casos.

El estudio del candidato a donante de riñón es complejo e implica el doble de actividad que en el de los candidatos a receptores de trasplante renal. El proceso finaliza en donación en el 27% de los candidatos estudiados. La enfermera concentra el 45% de las visitas que se requieren. Es necesario explorar estrategias para optimizar el proceso de estudio. Hay diferencias de género en cuanto a la predisposición para estudiarse voluntariamente como candidata a donante renal.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses po­tenciales relacionados con los contenidos del artículo.