El Aciclovir es un fármaco antiviral de primera elección en el tratamiento de herpes simple y herpes zoster. Los efectos secundarios más frecuentes producidos por el fármaco son intolerancia gastrointestinal, flebitis, neurotoxicidad y nefrotoxicidad entre otras¹.

La nefrotoxicidad es el evento adverso más grave que se ha reportado como consecuencia del tratamiento con Aciclovir¹. La monitorización de la función renal es fundamental para detectar estos casos y prevenirlos, en especial en aquellos pacientes que presentan patologías crónicas como el lupus eritematoso sistémico (LES) ⁽².

El riñón es el órgano más importante en el proceso de eliminación de los fármacos por lo que los riñones son susceptibles a la lesión inducida por estos³. Se han descrito varios casos de insuficiencia renal aguda (IRA) como efectos secundarios a tratamientos medicamentosos como Aciclovir, sulfonamidas, metotrexato, entre otros. El mecanismo fisiopatológico se relaciona con la cristalización del fármaco en los túbulos renales debido a su insolubilidad en la orina, por lo que estos, al depositarse en el parénquima renal producen daño especialmente en el túbulo e intersticio, desarrollando nefropatía por depósito de cristales^{4), (5}. La nefritis intersticial se produce por la hipersensibilidad al fármaco. La necrosis tubular aguda es un proceso dosis-dependiente que se desarrolla por toxicidad directa sobre el epitelio tubular. La presentación clínica de dicha nefropatía puede ser aguda o crónica y puede derivar en insuficiencia renal⁶.

A continuación, se presentarán dos casos clínicos que ocurrieron en el año 2017 en el Hospital Ramos Mejía de la Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Mujer de 35 años que acude a urgencias por herpes zoster. Se decide su ingreso hospitalario para tratamiento con Aciclovir endovenoso.

Antecedentes clínicos: la paciente presenta como patología de base LES, diagnosticado en 2006, nefritis lúpica grado IV e hipertensión arterial, en tratamiento con betabloqueantes. La paciente afirma no tener antecedentes quirúrgicos, alergias medicamentosas ni consumo de otros medicamentos o sustancias tóxicas.

El tratamiento médico indicado incluyó: dieta hiposódica, tratamiento antiviral con Aciclovir 1 gr endovenoso cada 8 horas, y se continuó con medicación de base antihipertensiva. Durante los dos primeros días de tratamiento con antiviral los valores de laboratorio cambiaron drásticamente. A fecha de ingreso el paciente presentaba un valor de urea de 22 mg/dl y creatinina 0,5 mg/dl, estos valores fueron aumentando paulatinamente, presentando el primer día de tratamiento urea 48 mg/dl, creatinina 1,85 mg/dl, el segundo día de tratamiento, urea 62 mg/dl, creatinina 7,78 mg/dl, alcanzando el tercer día urea 69 mg/dl y creatinina 3,40 mg/ dl. La paciente presentó progresión a IRA, apareciendo hiperfosfatemia e hipomagnesemia.

Tras la suspensión del antiviral la urea y creatinina comenzaron a descender lentamente, alcanzando a las 48 horas valores de 57 mg/dl y 1,38 mg/dl respectivamente. Los balances hídricos fueron neutros, con mejora progresiva de la función renal.

Mujer de 67 años, que acude al hospital por presentar lesión eritematosa compatible con herpes zoster, por lo que se decide su ingreso hospitalario para tratamiento con Aciclovir endovenoso.

Antecedentes clínicos: la paciente presentaba como patología de base LES, diabetes mellitus tipo 2, tratada con medicación hipoglucemiante previo a almuerzo y cena, esclerodermia diagnosticada en el año 2000. Afirmaba no tener alergias medicamentosas ni consumo de otros medicamentos o sustancias tóxicas.

El tratamiento médico indicado incluyó: dieta hipocalórica, tratamiento antiviral con Aciclovir 1 gr, endovenoso cada 8 horas y se continuó con medicación de base. Tras 8 días de tratamiento con Aciclovir la paciente evolucionó con paresia braquial izquierda. Se realizó tomografía cerebral sin particularidades y punción lumbar, siendo el líquido cefalorraquídeo: limpio e incoloro, glucorraquia de 46 mg/dl, proteinorraquia 98 mg/dl, leucocitos 0-1 mm3. PCR virales negativas. Se constataron un aumento de los valores de laboratorios sanguíneos de urea (42 mg/dl) y creatinina (1,19 mg/dl) con progresión a una IRA, por lo que se decidió suspender el tratamiento con Aciclovir.

En ambos casos se realizó la valoración de enfermería utilizando el modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson (ver tabla 1).

Tabla 1

Necesidades alteradas (A) / no alteradas (NA).

Se realizó el proceso de atención de enfermería, priorizando las necesidades más urgentes de atender. El plan de cuidados se elaboró utilizando las taxonomías NANDA para los diagnósticos de enfermería, NOC para los criterios de resultados y NIC para las intervenciones enfermeras (ver tabla 2 y tabla 3).

Tabla 2

Tabla 3

Evaluación: Tras aplicar el PAE las pacientes:

Mejoraron los niveles séricos de urea y creatinina, lo cual indica una mejoría de la función renal.

Como se ha podido apreciar claramente las pacientes presentaban como patología de base un LES, y acudieron al servicio de urgencias por una recidiva por herpes zoster.

El LES es una enfermedad de carácter crónico, autoinmune, multisistémica, de etiología desconocida, que se caracteriza por la presencia de anticuerpos y complejos inmunes. Esta enfermedad presenta manifestaciones clínicas diversas, que atacan en sentido general, de forma masiva, aunque fracciona sus ataques en brotes y por sistemas desde el propio inicio de la enfermedad⁷. Las infecciones ocurren tanto al inicio de la enfermedad como en etapas tardías. El herpes zoster es el agente viral más común que afecta a estos pacientes⁸.

En ambos casos los pacientes no presentaban antecedentes de patologías renales presentando un examen cefalocaudal y de laboratorio normal, salvo las patologías de base (hipertensión y diabetes), que tendrían porqué interferir en el desarrollo de nefropatía por depósito de cristales. El tratamiento antiviral fue prescrito correctamente a dosis apropiadas. En el primer caso clínico se observó la progresión de la IRA, al segundo día, en una paciente más joven, mientras que en el segundo caso la progresión ocurrió al octavo día, en una paciente adulta mayor, por lo que la edad no es tomada en esta ocasión como un factor determinante. Tras confirmarse la nefrotoxicidad asociada al tratamiento con Aciclovir se indicó rápidamente la suspensión del medicamento indicado, lo que mejoró en pocas horas el cuadro clínico presentado por las pacientes.

Con respecto a los cuidados de enfermería, estos fueron aplicados y enfocados apropiadamente de forma integral, poniendo especial énfasis en la protección de la función renal, en el cuidado de las lesiones de la piel, el dolor, la educación, la contención y el apoyo emocional de los pacientes.

El cuidado proporcionado por enfermería en ambos casos ha sido integral cubriendo todas las dimensiones de los pacientes, sus cuidados fueron dirigidos tanto a las intervenciones derivadas de los diagnósticos de enfermería como de los problemas surgidos debido al tratamiento aplicado⁹. Es fundamental el papel de enfermería en el control de los factores de riesgo que se produce por el desequilibrio electrolítico, ya que pueden poner en peligro la vida del paciente. Poch y Manuell¹⁰ hablan del manejo agudo del enfermo renal, en el que el tratamiento debe incluir el mejora el estado hemodinámico y volémico del paciente, evitar nuevos problemas renales y optimizar la nutrición .

Una vez confirmada la nefrotoxicidad asociada al Aciclovir en progresión a IRA y tras suspender de forma inmediata el tratamiento antiviral, enfermería debe brindar cuidados a las medidas de soporte indicadas como: control estricto metabólico, restricción hídrica y balance estricto hidroeléctrico, para lograr no sólo la mejoría sino también la resolución del daño renal¹¹. Es fundamental el rol profesional que desempeña enfermería en la administración y seguimiento del tratamiento ya que la detección temprana en el pronóstico de la IRA es clave para que el paciente recupere su función renal lo más satisfactoriamente posible, evitando llegar a la necesidad de realizar diálisis o evitando que progrese a una insuficiencia renal crónica¹¹.

Se ha encontrado bibliografía que sustenta las complicaciones nefrotóxicas que desarrolla el Aciclovir^{1), (2), (5), (6), (11}, sin embargo, aunque hemos encontrado algún artículo que menciona la infección de herpes zoster con LES^{12), (13}, es nula la información encontrada sobre LES con recidiva de herpes zoster en progresión con IRA por toxicidad medicamentosa, por lo que consideramos este artículo podría ser relevante en la información brindada para futuras investigaciones científicas.

En conclusión, es menester para enfermería realizar un seguimiento minucioso de los pacientes que presentan tratamiento con Aciclovir, especialmente de aquellos que presentan de base patologías crónicas, como LES en recidivas con herpes zoster, para prevenir eventos adversos asociados al fármaco.