La lesión renal aguda (LRA) se ha convertido en una complicación común en los niños hospitalizados, generalmente en niños críticamente enfermos, ocurriendo en una variedad de contextos y presentando una alta incidencia de insuficiencia renal aguda, que varía entre el 18 y el 52%, en contraste con los ingresos pediátricos generales que tienen una incidencia estimada del 0,39% ^{1 ),( 2} .

La LRA se define como una disfunción renal abrupta, caracterizada por una rápida disminución de la función renal, reducción de la eliminación de productos de desecho, desregulación del equilibrio de electrolitos y ácido- base, y deterioro de la homeostasis de líquidos, que puede variar desde cambios discretos en los marcadores bioquímicos hasta insuficiencia renal que requiera terapias de reemplazo renal (TRR) ^{( 3 ), ( 4} . Por ello la LRA ha reemplazado al “fracaso o insuficiencia renal agudo” para enfatizar el “continuum” de la enfermedad ⁵ .

Los estudios tanto en adultos como en niños han demostrado que la detección de LRA difiere según la definición utilizada, sin embargo, aún no se sabe qué pauta o criterios se utilizan de forma rutinaria en los niños ⁶ .

La etiología de la LRA es multifactorial, clasificándose en tres categorías ditintas: prerrenal, renal intrínseca y postrenal ¹ . La LRA prerrenal es el tipo más común de LRA en niños ⁷ y puede ocurrir por diferentes causas: diarrea, hemorragia, deshidratación, disminución del gasto/contractilidad cardíaca y sepsis ⁸ . La LRA intrínseca-renal ocurre cuando las estructuras renales internas están dañadas. Las causas que provocan LRA intrínseca incluyen: isquemia, fármacos nefrotóxicos, enfermedad glomerular y enfermedad microvascular ⁸ . La LRA post-renal se produce debido a una obstrucción posterior a los riñones, que suele desaparecer al eliminar la obstrucción ⁸ .

La sepsis es la principal causa de LRA en pacientes pediátricos ^{7 ), ( 9} . Podemos encontrar otras causas como son la cirugía postcardiaca, el fracaso multiorgánico, las enfermedades hemato-oncológicas, los traumatismos y la exposición a agentes nefrotóxicos (fármacos, medios de contraste) las cuales son las principales causas de LRA en el niño críticamente enfermo, mientras que, en el niño hospitalizado no crítico, la principal causa es la exposición a agentes nefrotóxicos ^{10 ),( 11} . Sin embargo, existe bastante variación entre los centros con respecto a la etiología ^{11 ), ( 12} .

El síntoma más característico de la LRA en los niños es la disminución de la diuresis, ya sea oliguria o anuria. Otros síntomas que suelen acompañar a este cuadro son edema y vómitos, anemia severa (hemoglobina <6 g/dl) hipertensión y sobrecarga de volumen ¹³ .

Varios estudios demuestran que la LRA está asociada con una mayor mortalidad y morbilidad, estancias más prolongadas en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), mayor uso de oxigenación por membrana extracorpórea y ciclos más prolongados de ventilación mecánica ^{9 ), ( 14} .

Anteriormente, la LRA pediátrica generalmente no se consideraba una afección asociada con consecuencias a largo plazo ¹⁵ . Sin embargo, aunque los estudios de pronóstico a largo plazo en la población pediátrica aún son escasos, ya sugieren que, al igual que en los adultos, existe un impacto de la LRA en los resultados tardíos ¹⁶ . Se ha establecido una conexión entre la LRA y las secuelas a largo plazo, presentando aproximadamente el 50% de los niños que la padecen efectos subclínicos de larga duración sobre la estructura o función renal, y los supervivientes tienen un mayor riesgo a largo plazo de hipertensión, proteinuria, disminución de tasa de filtración glomerular y enfermedad renal crónica (ERC), requiriendo entre 10-12% diálisis crónica en los cinco años posteriores al alta ^{4 ),( 14} .

Las TRR son en muchos casos un tratamiento imprescindible en niños con LRA, especialmente en niños críticamente enfermos ¹⁷ . Aun cuando se han producido avances rápidos en el desarrollo de nuevos medios para predecir y mejorar la LRA pediátrica, siguen existiendo desafíos importantes para su tratamiento y manejo, especialmente cuando se requiere una TRR ⁵ . Sin embargo, está bien aceptado que estas técnicas, eficaz y adecuadamente prescritas, se asocian con una supervivencia significativamente mejor ¹³ .

Las modalidades de TRR para la LRA se han expandido desde la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis (HD) hasta la TRR lentas continuas (hemodiálisis/hemofiltración/hemodiafiltración veno-venosa continua y otras variantes) ^{17 ),( 18} . La DP y la TRR lentas continuas son las modalidades de diálisis más utilizadas de los tratamientos, seguidas de la HD intermitente ¹⁷ .

La elección de las modalidades de TRR óptima para niños con LRA se basa en la etiología subyacente de la enfermedad, en el estado clínico general del paciente, en el desempeño de la modalidad de diálisis y en la disponibilidad de recursos y experiencia ^{19 ),( 20} .

A nivel asistencial, las enfermeras evalúan, planifican e intervienen constantemente con mayor proximidad a los pacientes que otras disciplinas durante las hospitalizaciones, por lo que juegan un papel muy importante en identificar los factores de riesgo, en el reconocimiento y en el tratamiento tempranos de la LRA ^{21 ),( 22} .

Por todo ello, nos propusimos conocer y sintetizar la bibliografía científica más actualizada sobre la LRA en la población pediátrica, como objetivo general, con los siguientes objetivos específicos:

Determinar las causas más frecuentes de LRA en el niño.

Con esta revisión se pretendía conocer la bibliografía existente sobre la LRA en los pacientes pediátricos, así como las variables más influyentes en este cuadro clínico. Sin embargo, existen pocos estudios que hayan descrito las características de los pacientes pediátricos con LRA.

La etiología de la LRA pediátrica es muy variable y multifactorial. Además, las comparaciones a menudo son difíciles porque se entremezclan definiciones sin especificar la etiología concreta. Esto se puede ver reflejado en que no hay un consenso claro y predominante de causa principal. Además, Touza Pol et al ⁶⁰ refleja que debido a los avances terapéuticos, la LRA se presenta cada vez más secundariamente, a las complicaciones de otras alteraciones, que por patología renal primaria. A este respecto, Tresa V et al ⁴⁶ , destaca que hay mayor predominancia de la etiología de origen renal, destacando la glomerulonefritis postinfecciosa y la glomerulonefritis semilunar en el riñón primario. Esto es apoyado por otro autor como Cao Y et al ⁶¹ el cual, también destaca la predominancia de la etiología de origen renal, a la que añade la urolitiasis y el síndrome nefrotóxico.

Por el contrario, otros autores encuentran resultados contradictorios con los anteriores, como los que podemos encontrar en los estudios de Flood L et al ⁶² y Bernando OA et al ⁶³ , que evidencian que la principal causa de LRA son las de origen prerrenal, especialmente la sepsis. Sin embargo, en otro estudio se destaca que la cirugía cardiaca fue la causa más predominante de LRA en pacientes pediátricos ³⁴ . Esto es corroborado por Montserrat Antón et al ⁶⁴ que destaca también la cirugía cardiaca y enfermedades oncológicas, además de las de origen prerrenal, como principales causas de LRA.

Por otro lado, en la gran mayoría de los artículos revisados encuentran que las causas de origen postrenal son las menos predominantes, con una prevalencia del 3,2% ⁴⁹ .

En el artículo de Alobaidi AA et al ²⁷ , destaca que el riesgo de FRA fue mayor en los niños en comparación con las niñas y los bebés menores de 1 año en comparación con los niños mayores. Este ligero predominio del sexo masculino lo podemos encontrar también en el FRA en pacientes adultos

críticos, con una diferencia habitualmente más marcada que en niños, como refleja Herrera-Gutiérrez et al ⁶⁵ en un estudio prospectivo multicéntrico.

Todos los artículos revisados, como el de Safder et al ³⁴ , aportan que la LRA se asocia a mayor mortalidad, mayor estancia hospitalaria tanto en la UCIP como en plantas de hospitalización pediátrica, y mayor duración de la ventilación mecánica. Con relación a lo mencionado anteriormente, Zappitelli M et al ⁶⁶ destaca que los niños con FRA tienen aproximadamente el doble de duración de la ventilación mecánica en comparación con los que no tienen LRA.

También, los artículos revisados apoyan que la LRA se asocia a mayor estancia hospitalaria y a mayor probabilidad, a los 5 años, de mortalidad y de presentar una ERC ³³ . Esto último es corroborado por Mammen C et al ⁶⁷ , los cuales destacan, qué, en los pacientes de la UCIP de atención terciaria, aproximadamente el 10% desarrolla ERC grado 1-3 años después de la LRA. Estos resultados concuerdan con numerosos estudios en la población adulta donde el fracaso renal agudo también tiene un impacto negativo en la supervivencia a largo plazo ³⁵ . Además, Hessey et al ⁴⁵ encuentra que la LRA pediátrica se asocia de forma independiente con un mayor número de hospitalizaciones y visitas posteriores al alta.

Todas estas complicaciones, justifican que diferentes autores estén de acuerdo en que haya que considerar a estos pacientes pediátricos para un seguimiento específico y evaluación continua hasta que los futuros investigadores aclaren mejor estas relaciones ²⁷ . Debido al mal pronóstico del FRA en pacientes pediátricos, es necesario identificar aquellos factores de riesgo que puedan provocar el posible curso de la enfermedad para ayudar así a los pacientes pediátricos a beneficiarse de un tratamiento más temprano y menos agresivo.

En la mayoría de los estudios revisados, el factor de riesgo modificable más predominante fue la administración de medicación nefrotóxica ^{36 ),( 37} . Esto fue corroborado por autores como Moffett BS et al ⁶⁸ el cual refleja en su estudio que “el aumento de la exposición a tres o más medicamentos nefrotóxicos coloca a los pacientes pediátricos en mayor riesgo de LRA”. Sin embargo, el estudio revisado de Yaseen A et al ⁴² expone que el principal factor de riesgo es la infección y que la administración de fármacos nefrotóxicos ocuparía el segundo lugar. Esto ha sido apoyado por otro estudio que afirma que la infección es un factor de riesgo común de la LRA en niños ³⁷ . Por otro lado, Ferreira et al ⁴⁴ y Manotas et al ⁴⁹ observaron en sus estudios que la administración de fármacos vasoactivos, ventilación mecánica y bajo volumen en diuresis constituyen factores de riesgo principales para presentar FRA. Además, una revisión sistemática reciente asoció la sobrecarga de líquidos a una mayor mortalidad ⁶⁹ .

Por otro lado, la mayor parte de los pacientes pediátricos con FRA requieren TRR. Sin embargo, no existe en la literatura reciente una gran variedad de artículos científicos que comparen diferentes métodos de TRR en el FRA en los niños. El artículo revisado de Basu B et al ²⁵ establece que la DP se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la LRA pediátrica, siendo el método preferido en lactantes y niños pequeños, y además existe una supervivencia favorable. Esto también lo podemos ver reflejado en otro artículo revisado donde entre los lactantes, la DP fue más común en comparación con los niños mayores de 1 año ³⁶ . Esto es corroborado por Westrope CA et al ⁷⁰ , que establece que la DP se utilizó con más frecuencia en la población neonatal y que las TRR continuas se utilizaron con más frecuencia en el grupo de mayor edad, y añade que la explicación más obvia para este hallazgo es el tamaño y la percepción de que el acceso vascular y el uso de TRR continuas en bebés pequeños es técnicamente difícil, y está asociado con un circuito deficiente y una supervivencia deficiente del paciente. Sin embargo, Vasudevan A et al ⁷¹ establece que la DP no es una opción ideal en niños críticamente enfermos con disfunción multiorgánica, y además añade que la hipotermia, especialmente en niños desnutridos y bebés pequeños, puede ocurrir si no se usa líquido de DP precalentado.

Respecto a las terapias de TRR lentas continuas, los artículos revisados destacan que es una modalidad cada vez más utilizada ²⁴ , aunque su uso se ha asociado a mayor riesgo de mortalidad ²⁸ , lo cual puede ser explicado porque su indicación se centra en las LRA que por su gravedad necesita sustitución renal para que el niño pueda sobrevivir. Sin embargo, otro estudio que evalúa las TRR continuas en niños menores o igual a 10 kg sugiere una buena tasa de supervivencia ⁷² .

En cuanto a los cuidados de enfermería, los artículos revisados establecían que hay que saber reconocer el desequilibrio hidroelectrolítico ^{57 ),( 59} . Esto es corroborado por Romero García M et al ⁷³ el cual, también establece que las actividades enfermeras se centrarán en realizar un balance hídrico estricto y añade que hay que realizar un control diario de peso, reposición de líquidos de forma adecuada, detectar signos y síntomas de sobrecarga hídrica, alteraciones hidroeléctricas, y tratamiento dietético para la conservación del equilibrio iónico. Otras de los cuidados enfermeros de los artículos revisados se centraban en evitar las infecciones mediante la aplicación de medidas asépticas. El artículo de Ramírez López et al ⁷⁴ y Romero García M et al ⁷³ , están de acuerdo y este último añade que es la complicación más frecuente en la LRA.

En cuanto a los cuidados de enfermería, al igual que en los artículos revisados ^{57 ),( 59} , el estudio de Romero García M et al ⁷³ está de acuerdo en que los objetivos de la enfermería en el paciente con LRA se referirán siempre a la instauración de medidas encaminadas a la prevención de las complicaciones y la detección temprana de signos y síntomas indicadores de su aparición.