La ERCnt es una enfermedad grave^1),(2, cuya incidencia se aumentó en la última década. Se considera que es de origen multifactorial dada por ciertos factores endógenos y exógenos que predisponen a la misma¹⁵. Dentro de los factores endógenos se sabe que algunos factores como antecedentes heredofamiliares, la hipertensión, la edad avanzada²⁵, Orantes, et al.⁷, y el sexo masculino^24),(37, predisponen al desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, aún no es clara la participación de otros factores sociales y demográficos los cuales convendría identificar para realizar acciones en términos de prevención. A continuación, aborda más ámpliamente el tema.

Respecto al sexo masculino, ya es claro que los hombres tienen mayor predisposición a la ERCnt, pero aún falta saber por identificar la característica genética específica que hace que los hombres tengan mayor riesgo de desarrollar la enfermedad ó, si el aumento en la incidencia se refiere a la actividad predominantemente masculina en las labores del campo. Incluso, si esto se debe a hábitos que están más relacionados con este género y que se han identificado como factores de riesgo como el consumo de alcohol¹⁹, Bandiera, et al.⁴⁰ y el tabaquismo^23),(40.

Referente a los determinantes sociales asociados a la ECRnt se identifican el vivir a baja altitud (a nivel del mar)²⁶, el nivel socio-económico bajo^5),(31),(33, el analfabetismo o nivel educativo bajo^26),(29, y acceso limitado a servicios de salud bajo²⁶.

Dado lo anterior, se puede explicar que, al ser personas de bajo nivel socioeconómico tengan como actividad remunerativa a la agricultura²⁵; ya que ésta está relacionada con la ECRnt^{16),(20),(33),(37}. La explicación es que algunos plaguicidas utilizados en la agricultura tienen metabolitos que poseen gran afinidad para unirse en el sitio activo o en los sitios reguladores de las enzimas renales²⁴.

Referente a la exposición a metales pesados, los plaguicidas más nombrados fueron el malatión, metoxurón y glifosato^32),(36. Se encontró que la administración de malatión condujo a la perturbación de marcadores bioquímicos y daños tanto histopatológicos como moleculares⁴¹ y que el contacto con paraquat y fumigación aérea representan mayor riesgo que con organofosforados²⁷.

Orr y Bridges⁸, encontraron que los elementos más nefrotóxicos son el arsénico, el cadmio, plomo y mercurio. Los efectos de este último metal no son letales para las células renales pero el plomo sí puede relacionarse con insuficiencia renal, coincidiendo con Briffa, et al.¹² y Ekong, et al.¹⁷. Otros metales que causan insuficiencia renal son el arsénico¹³, metil paratión^37),(42, uranio¹⁰ , cadmio⁴³ y arsénico⁴⁴.

Por el contrario, Butter-Dawson, et al.²³ consideran que los metales pesados pueden ser un factor etiológico de la ERCnt, sin embargo, este factor por sí solo no ha demostrado ser relevante, ya que para inducir un daño renal significativo tienen que cumplir con dos puntos principales. El primero de ellos, estar expuesto a altas cantidades de metales nefrotóxicos, tales como: cadmio, plomo, arsénico y mercurio. Y, en segundo lugar, deben actuar en conjunto con otros factores etiológicos relacionados con la ERCnt como los sociodemográficos expuestos anteriormente. Esta es una pauta importante para continuar investigando.

Por otra parte, Campese³ y Tsai, et al.¹⁴, postulan que la ERCnt puede ser resultado de la exposición a una variedad de contaminantes del agua combinada con el agotamiento de volumen, dureza del agua⁴⁴ o contaminación del subsuelo³⁹. Nuevamente, ante la perspectiva de los factores determinantes de salud, se puede analizar que las personas de comunidades de bajo nivel socioeconómico son quienes no tienen acceso a agua potable, lo que los coloca nuevamente entre la población con mayor riesgo de ERCnt. Más aún, hoy en día el consumo de agua embotellada libre de contaminantes y durezas es un privilegio que cada vez se torna más necesario y menos al alcance de quienes más lo necesitan. Dos situaciones amenazan el derecho a los servicios básicos como es el agua potable: la escasez del líquido vital y el presupuesto para entubarla y tratarla. Inminentemente regresamos a la reflexión sobre el origen económico de la enfermedad.

Exposición laboral

Herrera, et al.³¹ encontraron que la exposición laboral es un factor que hace que aumente el 97% de riesgo para ERCnt, lo que coincide con la relación que encontraron Grifford, Edesten y Dhun⁴. Al respecto, Scammell, et al.²¹, encontraron restos de bario, cesio, cobalto, plomo, molibdeno y estroncio en todas las muestras de orina analizadas en su estudio con agricultores de Nicaragua. Por lo que se concluye que la exposición laboral de Nicaragua, es mayor a la de trabajadores de Estados Unidos y es predisponente a ERCnt. Por su parte Sierra-Díaz, et al.³², mencionan haber encontrado al menos dos metales pesados en sus muestras de orina siendo los componentes más frecuentes el malation, metoxurón y glifosfato. Esto coincide con algunos autores^33),(37),(38 que confirmaron la exposición a agroquímicos y encontraron alteración en análisis clínicos de sangre y/u orina.

La preocupación es que, si esta teoría de exposición a agroquímicos está confirmada, se deberían hacer más estudios a población abierta para identificar el grado de afectación que esto genera a los consumidores de estas hortalizas. No es la primera vez que esta pregunta sale al aire, pero pocos estudios sobre ello han sido encontrados. Tales como el de Xia, et. al.⁴³ que pudo confirmar que el consumo de arroz contaminado con plaguicidas altera el funcionamiento renal. Aún así, no está claro por qué son pocas las investigaciones al respecto.

Respecto a la actividad laboral^{19),(22),(23),(30),(34} encontraron un aumento en el riesgo relativo de alteración de la TFG en trabajadores de más de 5 años de antigüedad expuestos a organofosforados, con aumento en el risgo de intoxicación aguda en mayores de 60 años. El área de cultivo de caña de azúcar, algodón y maíz muestran mayor peso estadístico en relación con ERCnt²⁶. Es importante comentar que las asociaciones a la enfermedad estuvieron relacionadas con la falta de educación acerca de los agroquímicos a utilizar condicionando un mayor tiempo de exposición, seguido de la falta de equipo de protección personal y factores sociodemográficos como la pobreza, escolaridad, lengua, etc. Lo anterior coincide con estudios que señalan la escolaridad como la causa de que los agricultores carezcan de información/educación sobre niveles de exposición a agroquímicos y uso adecuado de equipos de protección^21),(26),(28.

Sin embargo, la mayoría de los estudios reportan que los resultados siguen siendo poco generalizables. Como mencionan Valcke, Levasseur, Soares y Wesseling⁷, las investigaciones con personas que desempeñan actividades agrícolas son complejos pues el uso de agroquímicos varía de acuerdo con el cultivo, región, tiempo de exposición, métodos de mezcla y aplicación, uso de equipo de protección personal, entre otros. Además, influye el enfoque particularista por regiones⁶ ya que mientras en Américalatina se enfocan en analizar el estrés por calor¹⁶ y en Asia ven la calidad del agua³³. Convendría realizar estudios multicéntricos con muestras representativas para analizar el aporte de cada factor sobre la ERCnt.

Falta investigarse más si influyen también algunas otras condiciones laborales como capacitación, acceso a los esuipos de protección y horas laborales por turno. En cualquiera de estos casos, los trabajadores resultan afectados sin muchas posibilidades de elección, razón por la que habría que voltear a ver a los patrones y los servicios de salud laboral. Además, en estos empleos en su mayoría informales se tiene escaso acceso a los servicios de salud, lo que origina que su diagnóstico no sea identificado o sea identificado en etapas avanzadas.

Por todo lo anteriormente mencionado, los autores coinciden con Silva y Orduñez³¹ que indican la necesidad de determinar las causas intermedias y proximales de la enfermedad. Así mismo, coinciden con Ramos, et al.¹¹ que consideran, con justa razón, que la ECRnt es un problema medio ambiental de orden socioeconómico global. Si esto fuera así, se estaría hablando de la ausencia de un derecho escencial como el derecho a la salud como principal factor determinante. Adicionalmente tendría que examinarse la regulación legal de las actividades de trabajo con exposición a agroquímicos o metales pesados, con especial énfasis en lineamientos y sanciones para los empleadores de las personas agrícolas que infrinjan las medidas de seguridad.

Dado la anterior se puede afirmar que existe una gran oportunidad para el personal de salud en materia de prevención y promoción de la salud laboral. Se requieren programas de agricultura sostenibles Wimalawansa y Wimalawansa⁹, campañas y políticas públicas para promover la educación sobre la ECRnt y sus formas de prevención, principalmente regulando la exposición a agroquímicos o metales pesados. Esta puede ser una propuesta acequible ya que al prevenir la enfermedad se reducirían los gastos en salud.

A la vista de estos resultados podemos concluir que los factores sociodemográficos es una variable relevante en el origen de este padecimiento debido a que la población latinoamericana cuenta con características particulares que favorecen el desarrollo de ERCnt tales como el sexo masculino, edad entre 40-45 años, nivel socioeconómico bajo, escolaridad baja, vulnerabilidad social, altitud a nivel del mar, entre otras.

Por otra parte, la exposición a metales pesados; principalmente por ocupación agrícola y el uso de químicos tales como los malatión, metoxurón, paraquat, glifosato y organofosforados, ha demostrado tener un efecto negativo en la salud de los trabajadores. Las largas horas de exposición que pasan realizando actitivades, el desconocimiento acerca del producto químico y sus efectos toxicos, además de no portar el equipo de proteccion adecuado, son algunas actividades relacionadas con ERCnt. Sin embargo, hacen falta más investigaciones con muestras representativas, multicéntricas y multivariables para conocer las causas directas y mediadoras.

Así mismo, se conoce que la detección de este padecimiento suele ser en etapas avanzadas e irreversibles afectando predominantemente a la población que no cuenta con acceso a servicios de salud oportunos y de calidad. La propuesta de políticas públicas y programas de educación, prevención y atención acequibles pueden frenar el incremento en la incidencia de ERCnt y por ende el gasto en salud pública.