Se llevó a cabo una revisión sistemática, en base a la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)²²:

Formulación de la pregunta de investigación de acuerdo con la estructura PICO: población, intervención, comparador y resultados (outcomes).

La búsqueda bibliográfica ha sido llevada a cabo en varias bases de datos tratando de obtener así la mayor producción científica posible sobre el citado tema de estudio. Las bases de datos que fueron consultadas fueron Pubmed, Scielo, Scopus, Web of Science (WOS) y Google Académico.

El periodo de consulta comenzó a mediados del mes de enero de 2022 finalizando el mismo durante el mes de marzo del mismo año.

La búsqueda se inició en la base de datos Pubmed seguida de Scielo. Posteriormente se accedió a las bases de Scopus y WOS a través de la Biblioteca Virtual de la Universidad de Córdoba para, finalmente, finalizar la búsqueda en la base de datos de Google Académico.

El método de búsqueda varió en función de la base de datos utilizada. Las palabras clave utilizadas en varias bases de datos fueron: neoplasias (neoplasms), trasplante de riñón (kidney transplantation), incidencia (incidence), riesgo (risk), factores de riesgo (risk factors). Los términos Mesh empleados a partir de los cuales se obtuvieron los mayores resultados fueron: (Neoplasms (MeSH Terms)) AND (Kidney transplantation (MeSH Terms)) englobando estos términos casi todos los resultados obtenidos a partir de las palabras clave anteriormente mencionadas, por lo que los artículos fueron seleccionados a través de estos últimos términos.

Una vez establecida la estrategia de búsqueda, se procedió a la misma. El proceso de búsqueda de los estudios se puede observar en el diagrama de flujo PRISMA (figura 1).

La calidad de los artículos seleccionados se determinó de acuerdo con las listas de verificación establecidas por STROBE²³.

De los artículos seleccionados finalmente se ha obtenido información acerca de las neoplasias en la población trasplantada renal, concretamente acerca de la prevalencia e incidencia de estas, datos sociodemográficos, factores de riesgo y algunos de medidas preventivas.

De un total de 156 artículos preseleccionados, se excluyeron 98 durante la revisión de títulos y resúmenes. De los 58 artículos restantes, tras la lectura completa de los mismos fueron eliminados 33 de ellos, quedando de este modo un total de 25. Finalmente, solo 14 de ellos fueron seleccionados por cumplir con los criterios de inclusión/exclusión.

Los 14 artículos seleccionados fueron de diseño observacional. En concreto, se han incluido 10 estudios de cohorte retrospectivos, 2 de casos y controles y 2 de corte transversal. En la tabla 4 se muestran las principales características de los artículos seleccionados.

Tabla 4 /

Incidencia general de neoplasias.

A lo largo de esta revisión ha quedado reflejado que la incidencia del cáncer es mayor en la población trasplantada que en la general, y, por tanto, una complicación potencial a tener en cuenta en estos pacientes^24)-(37.

Entre los 14 artículos analizados, las cifras de incidencia del cáncer en general oscilan entre el 4,3% de uno de los artículos²⁸ hasta el 17,05% de otro de ellos³⁵. En el total de artículos revisados, la incidencia general de alteraciones neoplásicas ha sido aproximadamente un 10%, teniendo en cuenta, que algunos pacientes desarrollaron más de un solo tumor^{26),(29),(32),(35)-(37}.

Sexo y edad de los pacientes

De los 14 artículos analizados, el 100% de estos mostraban datos acerca de las variables demográficas de la población de estudio.

Con respecto al sexo de los pacientes, a excepción de un solo artículo en el que dicha población fue exclusivamente femenina³⁷, el resto nos ha permitido observar y comprobar la diferencia entre ambos sexos^24)-(36.

Comenzando con la incidencia del cáncer, es destacable que en estos 13 artículos restantes^24)-(36, todos ellos reflejan una incidencia mayor en hombres que en mujeres, en una proporción aproximada del 65% frente al 35%. Sin embargo, también hay que tener en cuenta, que, en casi la totalidad de estos, la mayor parte de la población que se sometía a un TR era masculina, a excepción de dos artículos en los que predominaba el sexo femenino, aunque también se obtuvo mayor incidencia del cáncer en hombres^31),(34. De este modo, si analizásemos la incidencia de manera individualizada entre sexos, los resultados son más similares. Concretamente la incidencia general de tumores en el sexo masculino alcanza la cifra aproximada de un 8,17%, mientras que la femenina estaría ligeramente disminuida alcanzando la cifra de un 6,9%, resultados que demuestran que la incidencia, por tanto, es parecida entre ambos sexos.

De hecho, muchos de estos estudios analizaban si el sexo verdaderamente influía en el desarrollo de esta complicación, y, en todos ellos a excepción de uno, se obtuvo un resultado negativo, no mostrando de este modo una asociación significativa entre el género y la aparición de neoplasias malignas tal y como se ha obtenido en el resultado anteriormente mencionado^{26),(28), (29),(31),(33),(34}.

En lo que respecta a la edad de los pacientes, la media aproximada de edad en la que con mayor frecuencia aparecen neoplasias postrasplante es de 53 años, incluyendo en este resultado a ambos sexos. En uno de estos estudios, sí que se ha obtenido como resultado que los hombres diagnosticados con cáncer eran mayores en comparación con la población femenina²⁷. Son varios los artículos que recalcan que la incidencia de alteraciones neoplásicas es mayor a medida que la edad aumenta en el momento del trasplante^33)-(36, llegando uno de ellos a la conclusión de que esta incidencia es aún mayor a partir de los 62 años aproximadamente³⁶. Por tanto, se puede afirmar que existe mayor incidencia de malignidad en los pacientes trasplantados renales de edad avanzada, siendo varios estudios los que concluyen que la edad puede ser un posible factor desencadenante de neoplasias^{25),(26),(28),(31)-(37}.

En este sentido, es importante diferenciar cuando hablamos de la edad del receptor y cuando nos referimos a la edad del donante.

En lo que respecta a la edad del receptor, en la mayoría de los artículos se concluyó que sí influía significativamente en la supervivencia y el desarrollo de cáncer postrasplante^26),(32)-(36. Sin embargo, en 5 de los artículos restantes no se obtuvo una diferencia significativa en los resultados, por lo que no se consideró un principal factor de riesgo^{25),(28),(31),(37}.

Finalmente, en lo que a la edad del donante se refiere, solo 2 artículos analizaron esta variable, alcanzando ambos los mismos resultados y no considerando, por tanto, la edad del donante como un factor a tener en cuenta^26),(28.

Tipos de inmunosupresores

Son varios los estudios, que aportan datos acerca del tratamiento inmunosupresor que seguía la población en el momento del estudio^{24)- (29),(31)-(34}. En muchos de ellos se usaron tratamientos inmunosupresores de inducción incluyendo principalmente a la globulina antitimocitaria y al basiliximab como fármacos principales de este grupo^{24),(25),(27),(29),(32)-(34}. Sin embargo, un estudio también utilizó como inducción el daclizumab³⁴, y otro, a los inhibidores de calcineurina, ácido nucleico metabólico, esteroides y, finalmente, el inhibidor de rapamicina en mamíferos (mTORi)³¹, tratamiento, que generalmente en el resto de los artículos, fue usado como tratamiento de mantenimiento. Dentro de este último tratamiento mencionado, se incluyen sobre todo a la ciclosporina, tracolimus, azatioprina, micofenolato, everolimus, esteroides, sirolimus y en algunos casos a la prednisolona^{24),(26)-(29), (32)-(34}.

En algunos de estos artículos, no se encontraron asociaciones significativas entre el tratamiento inmunosupresor, el cáncer, y su supervivencia, sin embargo, sí que se encontraron asociaciones significativas en cuanto a incidencia^25),(32. Concretamente, los pacientes que recibieron tratamientos con ciclosporina y azatioprina, fundamentalmente, mostraron una mayor tasa de malignidad en comparación con el resto de la población^{24),(28),(31),(34}.

Finalmente, aunque en una minoría de los estudios, se incluyó como agente inmunosupresor al mTORi^25),(32. Mientras que en uno de ellos²⁵, la conversión a este tipo de inmunosupresor consiguió unas mejores tasas de supervivencia y función renal, en el otro³², no mostró resultados significativos en cuanto a su papel en la morbilidad por cáncer.

Otras características asociadas/predisponentes

A lo largo de varios estudios han quedado reflejados la existencia de varios factores que aumentan e inciden directamente en la probabilidad de desarrollar neoplasias malignas postrasplante^{25),(26),(28), (29),(31)-(37}:

Tipo de donante.

Se han observado diferencias en la probabilidad de desarrollo de alteraciones neoplásicas en función de si el trasplante procede de un donante vivo o de un donante cadáver. En este sentido, son varios los estudios que aportan datos acerca de esta variable^{26),(29),(31),(32),(35}.

De forma unánime, todos los estudios aquí incluidos muestran datos acerca de la existencia de una mayor prevalencia del cáncer en aquellos pacientes que recibieron el trasplante procedente de un donante fallecido^{26),(29),(31),(32),(35}. Sin embargo, a pesar de esta mayoría de pacientes que cumplían este criterio, dos de estos estudios, al analizar este factor como de riesgo, llegaron a la conclusión de que no había una importancia o diferencia significativa en lo que respecta al tipo de donante^31),(35.

Duración y tratamiento con diálisis.

Muchos de los pacientes que reciben un trasplante renal, previamente llevan un periodo de tiempo determinado, en tratamiento con diálisis. En este sentido, varios estudios han aportado datos acerca de si el periodo de tiempo en diálisis, y la diálisis en sí, influyen de alguna manera en el desarrollo de neoplasias malignas^{26),(28),(29),(31),(32),(35),(36}.

Con respecto a este factor, los datos muestran resultados muy parejos. Concretamente 4 estudios determinaron que el tiempo en diálisis previo al trasplante no influía de manera significativa en la aparición de tumores postrasplante^{26),(31),(35),(36}. Sin embargo, estos resultados se enfrentan a los encontrados en los 3 estudios restantes, en los que un mayor tiempo en diálisis previo al trasplante, y el haberse sometido a tratamiento con hemodiálisis demuestra una asociación mayor con el riesgo de neoplasias malignas^28),(29),(32.

Número de trasplantes previos.

De los 14 artículos analizados, solo 4 de ellos mostraron datos y resultados acerca de este factor^{25),(26),(29),(37}. La mitad de ellos sostenía que los antecedentes de trasplantes previos no influían significativamente ni en la supervivencia ni en el desarrollo de tumores^25),(26. Sin embargo, los 2 artículos restantes mostraron resultados completamente opuestos, llegando a la conclusión de que el someterse a un mayor número de trasplantes previos aumentaba el riesgo, y se asociaba con la aparición de estas alteraciones postrasplante^29),(37.

Enfermedad renal previa.

En 5 estudios, se aporta información respecto a la influencia de la enfermedad renal de base con el desarrollo de neoplasias^{25),(28),(31),(35),(36}. En uno de estos estudios³¹, se recalca que la etiología más común que presentaban los pacientes que posteriormente desarrollaron tumores postrasplante era la glomerulonefritis; sin embargo, a pesar de esta mayor prevalencia en esta patología, varios estudios entre los que se incluye este último, reflejan que la enfermedad renal de base que presentasen los pacientes no tenía una importancia significativa en cuanto a la aparición de estas neoplasias^{25),(28),(31),(35}. Finalmente, en otro de los estudios se incluyeron otras etiologías, como por ejemplo la nefropatía diabética y la enfermedad renal poliquística autosómica dominante que presentaban mayores tasas de neoplasias malignas, actuando de este modo como factores de riesgo³⁶.

Otros factores.

Además de los principales factores asociados expuestos anteriormente, a lo largo de todos estos estudios, se tuvieron en cuenta también otros muchos. Algunos de estos, llegaron a mostrar una importancia significativa como factores de riesgo, pero la gran mayoría, no mostraron grandes asociaciones con el desarrollo del cáncer postrasplante. De este modo, también se obtuvieron resultados acerca de la consanguinidad, infecciones, transfusión de sangre, supervivencia del injerto, etnia, tabaquismo, anticoncepción o exposición al sol entre otros^{26),(28),(29),(31)-(35),(37}. Dentro de estos, los que en algún estudio han llegado a tener importancia significativa, destacamos la consanguinidad, supervivencia del injerto, transfusiones previas de sangre e infecciones^{26),(28),(32),(33),(35}. El resto, no tuvieron relación significativa como factores predisponentes.

Tumores más frecuentes.

De entre todos los artículos analizados, en 7 de ellos, se ha mostrado que las neoplasias que aparecieron con mayor frecuencia en el periodo postrasplante fueron las neoplasias cutáneas^{24),(25),(27),(28),(34),(35),(37}. Hay que destacar, además, que, de los 7 restantes, en 3 de ellos se excluyeron el cáncer de piel no melanoma, por lo que estos resultados podrían llegar a incrementarse. Sin embargo, en uno de estos 3, a pesar de la exclusión de este tipo de neoplasias, se obtuvo que el tumor más frecuente fue el sarcoma de Kaposi, incluyéndose este como un tipo más de cáncer de piel²⁷. Por otro lado, en otro de los 7 artículos restantes, a pesar de que a nivel global las neoplasias cutáneas se encontraban en segundo lugar por debajo de los cánceres no cutáneos no linfomatosos, a nivel individual, el cáncer más frecuente de todos fue el carcinoma de células escamosas, siendo este, un ejemplo más de cáncer de piel²⁶. Es importante destacar en este aspecto, que dentro de los cánceres de piel se incluyen el carcinoma de células basales, el de células escamosas y el sarcoma de Kaposi y, de todos estos, los dos primeros forman parte de los cánceres de piel no melanoma. A modo general, en aquellos casos en los que se especificaba el tipo de cáncer de piel desarrollado, se ha observado que los cánceres de piel más frecuentes son los no melanoma^{24)-(26),(34),(35}.

Otro de los cánceres más observado en esta población, fue el cáncer renal y de células renales. En este aspecto es importante destacar que, de los 3 estudios, en los que se excluye el cáncer de piel no melanoma, en 2 de ellos, el tumor más diagnosticado fue el de células renales^29),(36. Este tipo de neoplasia se ha observado en 11 de los 14 artículos seleccionados, estando en la mayor parte de ellos entre los tres más frecuentes^{24)-(27), (29)-(33),(35),(36}.

Por otro lado, también se destaca la presencia de los cánceres linfoproliferativos post-trasplante incluyéndose dentro de estos, el linfoma no Hodgkin, sobre todo. Esta clase de tumor también se encontró entre los más desarrollados en varios de estos artículos, concretamente, en 5 de ellos, representando en 2 el primer puesto en frecuencia, y en el resto encontrándose entre los 3 primeros^{26),(31),(32),(35),(36}.

Una neoplasia que también se encontraba entre las más frecuentes en otros 5 de los artículos fue el cáncer de colon o colorrectal. Este tipo de cáncer se suele encontrar en la mayoría de estos artículos entre el segundo y tercer puesto, con una incidencia de entre el 9-12%^{25),(26),(31),(33),(35}.

Finalmente, no solo se han desarrollado estas 4 clases de neoplasias malignas, sino que existe una amplia variedad de ellas. Son muchos los estudios en los que la incidencia del cáncer de mama también es muy significativa, llegando a representar en algunos casos porcentajes de hasta el 14,1%^{26),(30)-(32),(36),(37}. Por otro lado, también se han obtenido datos significativos en lo que respecta a los tumores urogenitales, que han llegado a alcanzar cifras de entre el 9,7 hasta el 13,40% de incidencia^29),(31. El cáncer de tiroides también se llegó a reconocer como la entidad más frecuente en 2 de los artículos con cifras comprendidas entre el 14 y el 23%^30),(33.

Para finalizar, hay otras muchas neoplasias, que, aunque en menor frecuencia, también se han desarrollado en esta población como, por ejemplo, los cánceres de estómago, hígado, pulmón, próstata, cerebro o vulvares entre otros^{30),(31),(33),(35)-(37}.

Medidas de prevención.

La prevención no ha formado parte de las variables de ninguno de estos estudios, pero en muchos de ellos, sí que se han ofrecido recomendaciones y datos acerca de esta.

En primer lugar, es importante potenciar la importancia de llevar a cabo un cribado rutinario para toda esta población, ya que, de este modo, se contribuye a una detección temprana de los tumores malignos y por tanto también a un tratamiento precoz, consiguiendo así mejores tasas de incidencia, morbilidad y mortalidad asociada^{25),(27),(29),(30),(35),(37}.

De forma más específica para algunas neoplasias también se han dado algunas recomendaciones enfocadas principalmente a las modificaciones del estilo de vida. En primer lugar, dado que hay cierta incidencia del cáncer de pulmón entre esta población, se debe alentar a estos receptores de trasplante a que abandonen el hábito tabáquico fundamentalmente^24),(30),(33. En esta población también se recomienda el uso de la tomografía computarizada de baja dosis para su detección precoz^30),(33.

Por otro lado, en lo que respecta al cáncer de hígado, este está muy relacionado con la hepatitis B; por tanto, se debería hacer una actuación directa sobre esta infección. Para ello, se debe promover y potenciar la vacunación entre esta población, de manera que antes de someterse a dicho trasplante, se encuentren vacunados frente a esta patología^30),(32.

Finalmente, como medidas de prevención generales, además del cribado inicial, se debe fomentar el llevar una vida lo más saludable posible, con la realización de ejercicio físico, no llevando malos hábitos ni tabáquicos ni alcohólicos y llevando una dieta saludable tratando de prescindir sobre todo de alimentos picantes debido a su relación con el cáncer de estómago^24),(33.

Esta revisión sistemática presenta algunas limitaciones. En primer lugar y la principal de ellas, la búsqueda bibliográfica. A pesar de haber obtenido un alto número de resultados en todas las bases de datos utilizadas, la gran mayoría de los artículos no incluían datos generales acerca de la incidencia de neoplasias en esta población, tratando principalmente sobre neoplasias específicas o no centrándose específicamente en pacientes renales, sino en la población trasplantada general. Por este motivo, el número de artículos aquí incluido ha sido bastante reducido en comparación con los resultados obtenidos en la búsqueda. Por otro lado, la evaluación de la calidad de la evidencia ha demostrado un nivel medio, por lo que los resultados obtenidos en esta revisión deberían ser considerados cautelosamente.

Consideramos que esta revisión puede ayudar tanto a los profesionales sanitarios como a la población general a concienciarse acerca de los riesgos de someterse a un trasplante, concretamente en este caso, a uno renal. Además, al evidenciar los pocos datos de prevención que aquí se incluyen, es una buena forma de potenciar la necesidad de llevar a cabo estudios que puedan colaborar y aportar más datos al respecto. Finalmente, al conocer los posibles factores de riesgo, también es una buena oportunidad de dar a conocer cómo podemos intentar evitar o al menos reducir la probabilidad de aparición de malignidades postrasplante.

De acuerdo con los resultados obtenidos en esta revisión, podemos resumir como principales conclusiones:

Existe una alta incidencia de alteraciones neoplásicas entre la población trasplantada renal, constituyendo esta una de las principales complicaciones de dicho trasplante, siendo más prevalente en la edad avanzada y en aquellos pacientes con tratamiento inmunosupresor con ciclosporina y azatioprina.

Los profesionales de enfermería tienen un papel importante tanto en la prevención, como en los cuidados de estas alteraciones neoplásicas, especialmente en las consultas de seguimiento de los pacientes trasplantados de riñón. En estas consultas, además de los controles clínicos habituales (constantes, peso), control de la adherencia al tratamiento farmacológico (inmunosupresores), dieta y hábitos de vida, el profesional de enfermería debe colaborar en la prevención de las neoplasias, teniendo en cuenta el aumento de la incidencia de las mismas y el aumento de la expectativa de vida de estos pacientes.