enefroEnfermería NefrológicaEnferm Nefrol2254-28842255-3517Sociedad Española de Enfermería Nefrológica10.37551/52254-28842022030RevisiónTratamiento renal sustitutivo con diálisis en el paciente diabéticoRenal replacement therapy with dialysis in the diabetic patientBlanco-GarcíaMarina1Aránega-GavilánSusana1Guillén-GómezIrene1Crespo-MonteroRodolfo123 Departamento de Enfermería. Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad de Córdoba. EspañaUniversidad de CórdobaDepartamento de EnfermeríaFacultad de Medicina y EnfermeríaUniversidad de CórdobaSpain Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. EspañaHospital Universitario Reina Sofía de CórdobaServicio de NefrologíaHospital Universitario Reina Sofía de CórdobaSpain Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba. EspañaInstituto Maimónides de Investigación Biomédica de CórdobaInstituto Maimónides de Investigación Biomédica de CórdobaSpain
Marina Blanco García marinabg2000@gmail.comOct-Dec2022290120222543003080508202218102022Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative CommonsRESUMENIntroducción:
La nefropatía diabética es una de las complicaciones más importantes de la diabetes. Su desarrollo va desde estadios iniciales, hasta insuficiencia renal crónica terminal, requiriendo la entrada en un programa de tratamiento renal sustitutivo.
Objetivos:
Conocer y sintetizar la evidencia científica sobre el tratamiento renal sustitutivo con diálisis en el paciente diabético.
Metodología:
Se llevó a cabo una revisión integrativa siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA, en las bases de datos PubMed y Scielo. La estrategia de búsqueda se estableció con los siguientes términos MeSH: ‘’Diabetes Mellitus’’, ‘’Renal Dialysis’’, ‘’Hemodialysis’’, ‘’Kidney diseases’’, ‘’Renal replacement therapy’’, ‘’Kidney treatment’’, ‘’Diabetic foot’’.
Resultados:
Se seleccionaron 22 artículos. De ellos, 17 fueron revisiones sistemáticas, 1 guía de práctica clínica, 1 estudio descriptivo transversal, 1 estudio observacional analítico, y 2 capítulos de libro. De la revisión emergieron las siguientes variables: tipo de diabetes, edad, evolución, tipo de tratamiento renal sustitutivo, pie diabético y prevención.
Conclusiones:
Se observa una gran heterogeneidad en la evolución de la nefropatía diabética. Por lo tanto, determinar el tratamiento renal sustitutivo para el paciente diabético se convierte en un desafío. El manejo del pie diabético, como principal complicación de estos pacientes, se centra en la prevención, apoyada por una buena educación. La prevalencia de la nefropatía diabética va en aumento, por lo que una mejora en la estrategia de prevención de la enfermedad podría cambiar el curso de la misma.
ABSTRACTIntroduction:
Diabetic nephropathy is among the most important complications of diabetes. Development ranges from early stages to end-stage chronic renal failure, requiring entrance into a renal replacement therapy program.
Objectives:
To identify and synthesise the scientific evidence on renal replacement therapy in diabetic patients.
Methodology:
An integrative review was carried out following the PRISMA guidelines in the PubMed and Scielo databases. The search strategy was established with the following MeSH terms: ‘’Diabetes Mellitus’’, ‘’Renal Dialysis’’, ‘’Hemodialysis’’, ‘’Kidney diseases’’, ‘’Renal replacement therapy’’, ‘’Kidney treatment’’, ‘’Diabetic foot’’.
Results:
Twenty-two articles were selected. Among which 17 were systematic reviews, 1 clinical practice guideline, 1 cross-sectional descriptive study, 1 analytical observational study, and 2 book chapters. The following variables emerged from the review: type of diabetes, age, evolution, type of renal replacement therapy, diabetic foot and prevention.
Conclusions:
A great heterogeneity in the evolution of diabetic nephropathy is observed. Determining renal replacement therapy for diabetic patients is therefore a challenge. Management of the diabetic foot, as the main complication in such patients, focuses on prevention, supported by good education. The prevalence of diabetic nephropathy is increasing, thus an improvement in the disease prevention strategy could change the progression of the disease.
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública global por su elevada morbimortalidad y su carácter epidémico1, pudiendo agravarse con la progresión de la enfermedad y conducir a una insuficiencia renal irreversible2), (3.
La diabetes es considerada como el factor de riesgo modificable más importante en la ERC, pudiendo favorecer la instauración y/o progresión de la misma4. La evolución de esta en pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 y tipo 2 presenta hoy en día un gran desafío clínico debido a la prevalencia mundial de esta enfermedad, situándose como la principal causa de ERC terminal5.
La DM conlleva una serie de complicaciones hemodinámicas y metabólicas. En cuanto a estas alteraciones hemodinámicas y metabólicas, los riñones son los más afectados, siendo la nefropatía diabética (ND) una de las complicaciones más importantes de la DM6), (7.
La ND afecta al 20-40% de los pacientes diabéticos en todo el mundo, ocasionando un importante impacto en la progresión de la enfermedad renal, teniendo cada vez más repercusión sanitaria y económica8. Según el Registro de la Sociedad Española de Nefrología, aunque en 2020 la incidencia y la prevalencia de la ERC han disminuido levemente, su aumento ha sido progresivo en la última década, por lo que estamos ante un problema sanitario de primer nivel. En cuanto a la incidencia, la causa más frecuente es la DM (26,5%)9.
Este incremento ha traído como consecuencia el aumento de la necesidad de un tratamiento renal sustitutivo (TRS) (10. Aunque el TRS de elección sería el trasplante renal, la realidad es que no hay órganos suficientes, por lo que se recurre a alguna de las técnicas de diálisis disponibles, como son la hemodiálisis (HD) o la diálisis peritoneal (DP) (8), (10.
El manejo de los pacientes diabéticos en diálisis constituye un gran desafío, requiriendo un enfoque individualizado que se encargue de evitar los eventos adversos y reducir las complicaciones de la DM10), (11. Las úlceras del pie diabético son la causa más común de morbilidad entre los pacientes diabéticos; por consiguiente, la implementación de controles y la educación durante el proceso de diálisis puede reducir en gran medida esta complicación12)-(14.
Los TRS implican una gran limitación en la vida de los pacientes, así como elevados costes en sanidad. Por tanto, el buen control de factores modificables es esencial para disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad10.
Por consiguiente, el objetivo principal de esta revisión fue conocer y sintetizar la evidencia científica sobre el TRS con diálisis en el paciente diabético, con los siguientes objetivos específicos:
Determinar el tratamiento dialítico más adecuado en los pacientes con ND.
Identificar las principales complicaciones de la ND de los pacientes en diálisis desde el punto de vista de enfermería.
METODOLOGÍADiseño
Se ha realizado una revisión integrativa de estudios incluidos en bases de datos de ciencias de la salud. La búsqueda sistematizada se ha desarrollado siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (15.
Métodos de búsqueda
Las bases de datos empleadas fueron PubMed y Scielo. La estrategia de búsqueda se estableció con los siguientes términos MESH: ‘’Diabetes Mellitus’‘, ‘‘Renal Dialysis’’, ‘’Hemodialysis’’, ‘’Kidney diseases’’, ‘’Renal replacement therapy’’, ‘’Kidney treatment’’, ‘’Diabetic foot’’. Los términos se combinaron con los operadores boleanos AND y OR, siendo la estrategia la siguiente: ((“Diabetes Mellitus”) OR (“Diabet”)) AND ((“kidney diseases”) OR (“Kidney treatment”) OR (“Renal Dialysis”) OR (“Hemodialysis”) OR (“Renal replacement therapy”)) AND ((“Diabetic foot”)); utilizando los operadores “AND” y “OR”, según conveniencia.
Criterios de elegibilidad
Previamente a la realización de la búsqueda se establecieron los criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
Artículos originales sobre el TRS con diálisis en el paciente diabético.
Documentos publicados entre 2017 y 2022.
Artículos en inglés, español y portugués con texto completo.
Criterios de exclusión:
Artículos cuya población de estudio fueran pacientes pediátricos.
Resultados de búsqueda
Una vez establecida la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos seleccionadas, se procedió a la búsqueda de artículos desde enero hasta marzo de 2022. El proceso de búsqueda de estudios se plasmó en un diagrama de flujo PRISMA (figura 1).
Diagrama de flujo de la búsqueda y selección de artículos.
/
En primer lugar, se realizó una primera búsqueda sin considerar ningún criterio de inclusión ni de exclusión, con el fin de conocer la cantidad de publicaciones existentes y obtener así la mayor información posible sobre el tema a estudiar. En esta primera búsqueda, se encontraron 1.250 artículos. Después de incluir la estrategia de búsqueda en las bases de datos referidas, se encontraron 209, los cuales cumplían los criterios de inclusión. Se eliminaron los 8 manuscritos duplicados, quedando 201 para la lectura de título y resumen. Una vez revisado el título y resumen se eliminaron 122 manuscritos, quedando para lectura completa 79 artículos. Tras la lectura a texto completo, se excluyeron 57 artículos de los 79. Finalmente fueron 22 los artículos seleccionados.
Análisis de la calidad de los estudios
Con el fin de evaluar la calidad metodológica de los artículos seleccionados, se utilizaron las listas de verificación establecidas por STROBE16 para estudios observacionales y la verificación de CASPE17 para revisiones sistemáticas.
Extracción de datos
Se extrajeron las siguientes variables de los artículos seleccionados: autor, año, país, tipo de estudio, muestra, resultados principales y calidad de la evidencia.
Síntesis de resultados
Se seleccionaron 22 artículos para la presente revisión integrativa, según los criterios de inclusión y exclusión establecidos.
RESULTADOS Selección de artículos
De los 22 artículos seleccionados, 17 fueron revisiones sistemáticas, una guía de práctica clínica, un estudio descriptivo transversal, un estudio observacional analítico y 2 capítulos de libro.
En la tabla 1 se muestran las principales características de los artículos seleccionados.
Dependiendo del tipo de diabetes, la evolución de la ND presenta una gran variabilidad.
En cuanto a la incidencia, cuatro estudios coincidían con que la mayor parte de los enfermos que sufren ND eran diabéticos tipo10), (18), (19), (25. Esto podría deberse a la mayor prevalencia de DM10), (25.
Según otro de los estudios, la progresión de la ND en la DM1 es impredecible y parece estar relacionada con los niveles de glucosa en sangre y el control de la presión arterial. Por el contrario, la progresión de la ND en la DM2 es muy variable puesto que suele diagnosticarse con un trastorno secundario18.
Respecto a la presencia de albuminuria, un estudio ha documentado la diferencia entre ambos tipos. En la DM1, la ND se podía desarrollar de 15 a 20 años después de la presentación de la enfermedad, mientras que en la DM2 la albuminuria se podía presentar en el momento de detectarse la diabetes20.
Edad
Analizando los datos de dos estudios que analizaron la variable edad, encontramos que la edad avanzada es un factor de riesgo independiente para la progresión de la ND en ambos tipos de DM5), (10. En uno de estos estudios, se sugiere que los pacientes con DM2 de inicio en la adolescencia, podrían tener un mayor riesgo de ND, fundamentado principalmente en un control glucémico deficiente, condicionando un riesgo aparente5.
Evolución
La progresión de la ND es muy compleja y heterogénea, y aún no se comprende por completo, lo que complica encontrar buenos resultados terapéuticos7), (20), (21.
Según uno de los estudios, el desarrollo de la ND difiere principalmente según el tipo de diabetes y la presencia de albuminuria20. En cuanto al patrón clásico de albuminuria, un estudio analizó su condición dinámica y fluctuante, en lugar de un proceso linealmente progresivo, observando que no se sigue el patrón clásico en muchos de los pacientes con ND22.
Por otro lado, dos estudios observaron la efectividad del buen control glucémico, de la presión arterial y de los lípidos para ralentizar la evolución de la enfermedad10), (19. No obstante, a pesar de estos beneficios, la progresión de la ND no se puede detener y muchos pacientes progresan a ERC terminal requiriendo un TRS7), (10), (20), (23.
Tipo de TRS con diálisis
La ND es la causa más frecuente de ERC terminal requiriendo en la mayoría de los casos un TRS8), (10), (11), (24.
Con respecto a los tratamientos de diálisis en el paciente con ND, no está establecido cuál de ellos es el más idóneo para estos pacientes. En algún estudio se destaca que la diálisis peritoneal ofrece mejores ventajas en cuanto a calidad de vida que la hemodiálisis, debido a menores restricciones dietéticas y a la mejor conservación de la función renal residual8. En otro artículo que estudió la supervivencia de ambas terapias halló que, pasados dos años, la hemodiálisis presentaba mayor ventaja de supervivencia11.
El trasplante de riñón con o sin trasplante de páncreas simultáneo sigue siendo la primera opción de TRS para pacientes diabéticos con ERC terminal puesto que mejora la calidad de vida del paciente frente a las terapias dialíticas8), (24. Sin embargo, esta opción es complicada en presencia de múltiples comorbilidades y por la disponibilidad reducida de órganos8, por lo que en la actualidad sigue aumentando la necesidad de diálisis en estos pacientes, a la espera de un trasplante renal10.
Pie diabético
Del conjunto de estudios incluidos en esta revisión, 5 se enfocaron en las complicaciones del pie diabético. Todos ellos coinciden, en que la estrategia más importante es la prevención por su gran efectividad12), (13), (25)-(27.
Al evaluar los conocimientos de los pacientes en la prevención del pie diabético, estos se ubicaron en un nivel bajo y medio, descubriendo la deficiencia general en el manejo de la enfermedad13), (26. Por ello, la educación a los pacientes y cuidadores es una pieza clave. Las estrategias preventivas implementadas incluyen la detección anual del pie diabético y las intervenciones de su cuidado, facilitadas a través de un equipo multidisciplinar para identificar a los pacientes diabéticos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad25)-(27.
Prevención
Varios estudios afirman que el control de glucosa en sangre, la presión arterial y lípidos, así como dejar de fumar y tener un estilo de vida saludable, pueden mejorar significativamente el pronóstico de eventos cardiovasculares y reducir el riesgo de ND23), (24), (28)-(32.
Además, para promover la participación continua en estos comportamientos positivos de salud, varios estudios coinciden en que la implementación de un equipo multidisciplinar es esencial para prevenir y reducir las complicaciones7). (24.
DISCUSIÓN
En esta revisión, se ha podido evidenciar que existe una gran heterogeneidad en la evolución de la ND, lo que crea un gran desafío en la búsqueda de un tratamiento adecuado7), (21)-(23), (33. Varios estudios descubrieron formas de ralentizar la progresión de la enfermedad, enfocadas en el control de la glucemia, de la presión arterial y de la dislipidemia. A pesar de este avance, todos los artículos coinciden en la imposibilidad de detener la enfermedad, progresando en muchas ocasiones a ERC terminal y requiriendo un TRS7), (10),(20), (23.
Del mismo modo, también aparece una gran complejidad en cuanto a la elección de un TRS adecuado para el paciente diabético8), (10. La mayoría de los artículos utilizados en esta revisión, avalan que cada vez son más los pacientes diabéticos incluidos en terapias de TRS debido al fracaso funcional de sus riñones. Sin embargo, no existe en la literatura reciente una gran variedad de artículos científicos que comparen diferentes métodos de TRS. No obstante, varios artículos coinciden en que la mejor opción en cuanto a supervivencia y estilo de vida es el trasplante, en comparación a la terapia de diálisis8), (10), (24), (34. Por ello, cada vez son más los grupos que planifican el trasplante renal anticipado, incluso antes de iniciar la diálisis34. No obstante, según diferentes autores, en presencia de múltiples comorbilidades y la disponibilidad reducida de órganos, encontrar una modalidad adecuada para esta enfermedad sigue siendo un desafío8), (10.
En cuanto a la complicación del pie diabético, todos los estudios revisados que se enfocaron en esta complicación la sitúan como la causa más común de morbilidad entre los pacientes diabéticos, dada su repercusión en la calidad de vida de las personas que lo padecen, siendo también la causa más común de hospitalización. Dado este problema, todos coinciden en que para su manejo se requiere de un enfoque multidisciplinar donde la estrategia principal es la prevención25)-(27.
En este sentido, la mayoría de los autores coinciden en que las principales intervenciones de prevención consisten en el control de la glucosa, la presión arterial, los lípidos y dejar de fumar para poder reducir el riesgo de padecer ND así como de desarrollar enfermedades cardiovasculares. También exponen que tener un estilo de vida saludable, fundamentado en una dieta variada y actividad física moderada, mejora la presión arterial, los resultados cardiovasculares, los niveles de lípidos y la sensibilidad a la insulina23), (24), (28)-(32.
Limitaciones del estudio
Las principales limitaciones de este estudio han sido la variabilidad en cuanto al tipo de TRS con diálisis en los pacientes diabéticos y la heterogeneidad de la ND.
Consideraciones prácticas
Teniendo en cuenta la prevalencia de pacientes diabéticos que sufren ND, es esencial que el personal de enfermería participe activamente en la prevención de los factores de riesgo y educar a los pacientes diabéticos en la prevención.
A la vista de estos resultados, podemos afirmar que existe una gran heterogeneidad en la evolución de la nefropatía diabética, así como en el tipo de TRS con diálisis utilizado; por lo que determinar el tipo de tratamiento dialítico adecuado para el paciente diabético no está establecido. El manejo del pie diabético, como principal complicación de estos pacientes, se centra en la prevención, apoyada por una buena educación. La prevalencia de la nefropatía diabética va en aumento, por lo que una mejora en la estrategia de prevención de la enfermedad podría cambiar el curso de la misma.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Los autores declaran no haber recibido financiación alguna.
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