La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso vascular de elección para el tratamiento de hemodiálisis (HD). Para detectar precozmente problemas en las FAV es fundamental realizar un seguimiento y monitorización de estos accesos vasculares. La estenosis, que es una disminución del diámetro del vaso sanguíneo, es la causa más frecuente de disfunción de las FAV, se consideran significativas cuando la reducción de la luz vascular es superior al 50%. La principal complicación de las FAV es la trombosis que es la oclusión total o parcial de la FAV como consecuencia de la formación de un coagulo. Las principales causas de trombosis son las estenosis venosas significativas, que suponen un 80-90% de los casos, siendo el resto de las causas: estenosis arteriales, hipotensión, valores elevados de hematocrito, hipovolemia y estados de hipercoagulabilidad. La trombosis de las FAV va a ocasionar un incremento de las hospitalizaciones, morbimortalidad y del gasto sanitario¹.

Las unidades de HD deben disponer de programas de monitorización de FAV que permitan un diagnóstico precoz de estenosis. Estos programas deben desarrollarse de forma sistemática, protocolizada y con participación multidisciplinar, y pueden incluir métodos de primera y segunda generación¹. El uso simultáneo de varios métodos de monitorización aumenta el rendimiento del programa de seguimiento debido a que cada método está diseñado para localizar estenosis en una determinada localización¹. La efectividad de estos programas debe orientarse a la vigilancia periódica del acceso vascular, a la reducción de las tasas de trombosis y a evitar la colocación de catéteres venosos centrales ^2),(3.

Los métodos de primera y de segunda generación son eficaces para la vigilancia, monitorización y reducción de la incidencia de trombosis de FAV nativas. Ambos métodos permiten la detección de estenosis en las FAV nativas, sin embargo, solo los métodos de segunda generación, ecografía doppler (ED) y los métodos dilucionales, permiten calcular el flujo del acceso vascular (Q_A)¹. Los métodos dilucionales calculan el Q_A de forma indirecta al cuantificar la diferencia de recirculación existente antes y después de la dilución de un determinado indicador (hematocrito o temperatura), con o sin inversión de líneas¹. Mientras que la ED permite calcular el Q_A de forma directa sobre la arteria braquial del paciente¹. Ambos métodos se pueden aplicar simultáneamente, existiendo evidencia de una correlación significativa entre el Q_A obtenido por ED con el Q_A obtenido por varios métodos dilucionales^4)-(6.

La termodilución (TD) es uno de los métodos dilucionales más extendidos por su facilidad de medición al no depender de ningún aparataje adicional². La TD se realiza a través de un biosensor integrado en las máquinas de hemodiálisis que permite medir la temperatura de las líneas arterial y venosa, y calcular así el porcentaje de recirculación con líneas normales e invertidas. Posteriormente, estos valores se introducen junto con otros parámetros en una ecuación matemática descrita y validada por Schneditz et al. para obtener el Q_A^7),-(10.

Las venas colaterales (VC) son venas que nacen de la vena arterializada y que con frecuencia suelen ser visibles mediante la inspección de la fístula. Asimismo, se pueden detectar mediante ecografía y por el test de oclusión secuencial¹. No se ha encontrado bibliografía que aborde el efecto que tienen las VC en la determinación del Q_A mediante los métodos de segunda generación.

Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue determinar cuál es la influencia de las VC en la medición del Q_A por ED y por el método de TD.

En el total de la población estudiada (n=38), el tiempo de permanencia del acceso vascular fue de 116 ± 70,8 meses y según el tipo de acceso vascular: 23 (60,5 %) eran fístulas radio-cefálicas, 12 (31,5%) humero-cefálicas y 3 (8%) humero-basílicas. Las venas colaterales estaban presentes en 9 pacientes (23,6%).

La mediana del Q_A fue: 953 ml/min (RI:718-1245) para la medición por ED (ECO_Q_A), 1005 ml/min (RI:665-1429) para la primera medición por TD (DL1_Q_A), y 995 ml/min (RI:649-1475) para la segunda medición por TD (DL2_Q_A). La media de la variable creada para medir la variación entre las dos mediciones trimestrales llevadas a cabo por TD (DL2-DL1) fue de -13,8±224 ml/min.

De todas las variables numéricas que cuantificaban el Q_A de las FAV nativas, la única que cumplía criterios de normalidad fue la variable DL2-DL1.

Al analizar la totalidad de la muestra, se observó correlación lineal empleando el coeficiente de Spearman entre ECO_Q_A con DL1_Q_A (r=0,694) y entre ECO_Q_A con DL2_Q_A (r=0,678), ambas p<0,001. Asimismo, se encontró correlación lineal entre DL1_Q_A con DL2_Q_A (r=0,941) con p<0,001 (figura 1).

Figura 1 /

Estratificando por VC, la correlación entre ECO_Q_A con DL1_Q_A y DL2_Q_A se modifica (figura 2). La correlación era significativa con p<0,001 entre ECO_Q_A con DL1_Q_A (r=0,698) y DL2_Q_A (r=0,696) cuando no existen VC, cuando había VC la correlación entre ECO_Q_A con DL1_Q_A (r=0,667) y DL2_Q_A (r=0,548) era no significativa (tabla 1).

Figura 2 /

Tabla 1 /

Para el total de la muestra, no existía correlación estadísticamente significativa empleando el coeficiente de Spearman entre DL2-DL1 con la variable ECO_Q_A (r=0,065). Al estratificar por VC, se observó que en pacientes con VC la relación entre la variable ECO_Q_A con la variable DL2-DL1 presentaba una correlación directa positiva (r=0,550) con p= 0,389. Sin embargo, en los pacientes que no tienen VC esta correlación fue inversa (r=-0,142). En ambos casos la p valor fue no significativa (figura 3).

Figura 3

Uno de los factores clave para la supervivencia de los accesos vasculares es la monitorización y vigilancia periódica porqué permite detectar precozmente estenosis. La determinación del Q_A mediante ED y TD ha demostrado ser una herramienta útil en la vigilancia de las FAV nativas. A pesar de la gran empleabilidad de ambos métodos de monitorización en las unidades de HD y de la existencia de venas colaterales en algunos pacientes portadores de FAV nativas, existe escasa información sobre si las VC son un factor condicionante en la obtención del Q_A. Esta circunstancia ha generado una necesidad de conocimiento sobre el efecto de las VC en la obtención del Q_A por ED y TD^1)-(3),(6.

Los valores del Q_A obtenidos en las FAV nativas mediante el método de TD comparados con el Q_A obtenido mediante la ED han mostrado una buena correlación lineal, observando que al aumentar la variable ECO_Q_A aumentan las variables DL1_Q_A y DL2_Q_A. Estos datos concuerdan con los obtenidos por Ibeas et al.¹, Fontseré et al.³, Sacquépée et al.⁶, quienes indican que existe una equivalencia entre los Q_A obtenidos por ED y los obtenidos mediante la TD. No obstante, las guías europeas no especifican una clara preferencia por ninguno de los métodos dilucionales debido a que otros métodos dilucionales como la dilución por ultrasonidos o el Delta-H han obtenido resultados similares¹.

En los pacientes con VC, la correlación entre la variable ECO_Q_A con las variables de la TD (DL1_Q_A y DL2_Q_A) pierde su significación estadística. Asimismo, en la relación entre la variable ECO_Q_A con DL2-DL1, aunque no es estadísticamente significativa, la presencia de VC provoca que las diferencias entre la variable ECO_Q_A con DL2-DL1 sean mayores, y que a mayor QA, mayor será la diferencia entre estas mediciones. Por el contrario, en aquellos pacientes que no tienen VC se observa una relación inversa, a mayor diferencia entre ECO_Q_A con DL2-DL1 menor Q_A, y por tanto, menos variabilidad en los datos obtenidos entre estas mediciones. Por lo tanto, todos estos datos sugieren que la variable VC actúa como una variable modificadora del efecto entre estas variables, y por lo tanto, afectan a la determinación del Q_A por ED y TD.

En la bibliografía consultada, el efecto que tienen las VC en las FAV ha sido poco estudiado. La información hallada se limita al efecto que tienen en la maduración de estos accesos vasculares, siendo una de las causas más comunes de fallo de maduración porque provocan un déficit en la vasodilatación venosa secundaria a la existencia de circulación venosa colateral^1),(15. No se ha encontrado bibliografía sobre el efecto que tienen las VC en la determinación del Q_A mediante métodos de segunda generación (métodos dilucionales y ED). Sin embargo, si existen estudios sobre el efecto que tienen las VC en los métodos de monitorización de primera generación, donde la presencia de VC en la monitorización y vigilancia de la presión de la fístula, disminuye la sensibilidad de esta técnica para la detección de estenosis en la FAV distales^1),(16),(17.

Todos estos datos sugieren que la presencia de VC influye en la monitorización del acceso vascular, afectando tanto a métodos de primera como de segunda generación. Por ello, para evitar el efecto que las VC tienen en algunos métodos de monitorización, es preciso la implementación de programas de seguimiento del acceso vascular que incluyan el uso combinado de métodos de primera generación (exploración física, métodos manuales, recirculación, KTV/KT, problemas durante la sesión y presiones de la fístula) junto con métodos de segunda generación (ED y métodos dilucionales). Gracias a estos programas, se logrará una vigilancia eficiente del acceso vascular que aumentará la supervivencia de las FAV nativas^1),(14.

Las limitaciones de este estudio son de tipo metodológico: El tamaño muestral fue pequeño, matizando que el número de mujeres en dicha muestra es escaso. Asimismo, el número de estudios que analizan el efecto de las VC en los diferentes métodos de monitorización es pequeño. Por estos motivos, creemos que son necesarios nuevos estudios que evalúen la relación existente entre las VC con las mediciones del Q_A obtenidos por ED y TD.

En conclusión, se observa correlación entre la medición del flujo del acceso vascular obtenida por ecografía doppler y termodilución. Esta relación se ve modificada por la presencia de venas colaterales. Para mitigar el efecto de las venas colaterales en la monitorización de las fistulas arteriovenosas nativas es necesario aplicar programas de vigilancia del acceso vascular que incluyan métodos de monitorización de primera y segunda generación.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Los autores declaran no haber recibido financiación alguna.