Actualmente, existe una brecha inaceptable entre el conocimiento generado por la investigación de las enfermeras y los cuidados que se aplican en la práctica clínica¹. Algunos autores indican que se tarda entre 8 y 30 años, en que la evidencia llegue a la práctica clínica². Aunque el interés por la práctica clínica basada en la evidencia (PCBE) ha tomado relevancia en la última década entre las enfermeras, muchas de las prácticas clínicas continúan realizándose por tradición y por el arraigo en sus instituciones a lo largo de los años, en lugar de utilizar el conocimiento proveniente de la investigación científica³. Otros autores indican que las enfermeras rara vez utilizan conceptos basados en la evidencia para guiar sus decisiones, pero se basan en el conocimiento que derivan de la experiencia e interacciones sociales⁴. Varios estudios han intentado analizar este fenómeno desde diferentes perspectivas, como la influencia de la gestión del conocimiento^5),(6, las actitudes, los valores o la formación en el proceso de transferencia del conocimiento a la práctica clínica^7),(8. Se han estudiado las barreras percibidas por los profesionales en relación con el uso de la investigación en la práctica clínica^9)-(11, así como la falta de apoyo de las organizaciones de salud hacia la PCBE¹². Dijkstra et al¹³ sintetizaron algunas barreras y facilitadores para la PCBE, así como intervenciones, para mejorar la implementación de nuevos conocimientos, identificando que dependen, básicamente, de factores asociados a los profesionales, la organización para la que trabajan y sus políticas de gestión.

Existen varios estudios en enfermeras generalistas de distintos ámbitos^14)-(17 y alumnos de enfermería¹⁸ en España, en relación con el entorno organizacional para la PCBE. Sin embargo, no hay estudios al respecto sobre enfermeras renales, cuyo contexto y autonomía profesional, sobre todo en determinados ámbitos como la diálisis, pueden influir en dicha percepción, frente a las enfermeras generalistas.

El objetivo principal fue analizar la percepción individual y del entorno organizacional de las enfermeras en el ámbito renal en España en relación con la PCBE. Como objetivo secundario nos planteamos determinar qué factores profesionales y del contexto influyen en la percepción de las enfermeras renales en España en relación con el entorno organizacional para la PCBE.

Se recibieron un total de 397 encuestas, lo que supone un porcentaje de participación del 84,28%. Tras un proceso de depuración y análisis de casos extremos, las encuestas válidas fueron 382, correspondientes al 81,1% del total de la población.

En la tabla 1 se muestran las características sociodemográficas de los participantes. Entre las características y el perfil de los participantes destaca una mayor representatividad del género femenino (82,7%), con una edad media de 42,11 años. La edad media tanto en hombres como en mujeres fue de 42 años. Nuestra muestra presentó una experiencia profesional como enfermera media de 18,2 años y en el cuidado renal de media de 12,2 años. La mayoría eran enfermeras clínicas (94,8%) que trabajan en hemodiálisis (81,9%). La mayoría eran diplomados/graduados en enfermería (81,9%) y tenían formación de postgrado el 18,1%. La mayoría trabajaba en un centro con más de 500 enfermeras (59,7%).

Tabla 1 /

DE: desviación estándar; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PES-NWI: Practice Environment Scale of Nursing Work Index; EBPQ: Evidence Based Practice Questionnaire.

La tabla 1 muestra de manera descriptiva la valoración de los factores del EBPQ y del PES-NWI, y sus puntuaciones medias por subescalas / dimensiones, además de la puntuación total de cada escala, para el total de la muestra estudiada. Destacar la baja puntuación en la dimensión “Fundamento enfermero de la calidad de los cuidados” del PES-NWI con media de 1,66 puntos (IC 95%: 0,70-2,80 puntos); y en la subescala “Práctica” del EBPQ con media de 3,90 puntos (IC 95%: 1,00-7,00).

En los resultados obtenidos por el PES-NWI al confrontar la puntuación media por subescalas en función del tipo de entorno según el número de profesionales de enfermería del centro, se observa una diferencia significativa, para todas las subescalas salvo la de “relación médico enfermera”, presentando menores puntuaciones en los centros con más de 500 profesionales (tabla 2). Respecto a la puntuación total del PES-NWI, presentaron mayores puntuaciones las enfermeras de instituciones entre 300 y 500 enfermeras (media 68,31 puntos, IC 95%: 64,9-71,2; p <0,001) (tabla 2). En el análisis confrontando la puntuación media por subescalas del PES-NWI con el entorno de práctica en nefrología (tabla 3), no hubo diferencias estadísticamente significativas, salvo para el factor “relación entre médicos y enfermeras” cuya puntuación media fue menor entre las enfermeras de hemodiálisis (media 2,28 puntos; IC 95%: 2,19-2,37; p=0,002). Al comparar la valoración obtenida por el PES-NWI frente a la experiencia profesional (tabla 4), en general, se observaron diferencias significativas en el grupo de más de 20 años de experiencia, presentando una menor puntuación en los factores “participación en los asuntos del centro” (media 2,09 puntos, IC 95%: 1,99-2,19; p=0,020); y en el grupo entre 11 y 20 años de experiencia en nefrología “fundamento enfermero de la calidad de los cuidados” (media 1,58 puntos, IC 95%: 1,49-1,67; p=0,030). El grupo con experiencia profesional en nefrología entre 0-2 años presentó una mayor puntuación total en el PES-NWI en comparación con el resto (media 65,55 puntos, IC 95%: 61,7-69,39; p=0,048) (tabla 4). En el análisis de puntuación por subescalas del PES-NWI según el tipo de categoría profesional, los profesionales de enfermería que desempeñan funciones de gestión presentan puntuaciones superiores, con una diferencia significativa que se mantiene a favor de los profesionales gestores (supervisores y coordinadores) en 4 subescalas: participación en los asuntos del centro (gestión 2,80 puntos, IC 95%: 2,54-3,05 vs clínicas 2,14 puntos; IC 95%: 2,08-2,21; p<0,001), fundamento enfermero de la calidad de los cuidados (gestión 2,06 puntos, IC 95%: 1,85-2,26 vs clínicas 1,63 puntos; IC 95%: 1,58-1,68; p<0,001); capacidad, liderazgo y apoyo a las enfermeras por parte de los gestores enfermeros (gestión 2,77 puntos, IC 95%: 2,57,2,96 vs clínicas 2,10 puntos; IC 95%: 2,03-2,18; p<0,001) y adecuación de plantilla (gestión 2,61 puntos, IC 95%: 2,29-2,93 vs clínicas 2,09 puntos; IC 95%: 2,01-2,18; p=0,006). Las enfermeras gestoras también presentaron una mayor puntuación media para el total del PES-NWI que las enfermeras clínicas, con significación estadística (gestión 77,31 puntos, IC 95%: 59,96-63,14 vs clínicas 77,33 puntos; IC 95%: 71,4-83,27; p<0,001) (tabla 5).

Tabla 2 /

DE: desviación estándar; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PES-NWI: Practice Environment Scale of Nursing Work Index; EBPQ: Evidence Based Practice Questionnaire. Estadísticos: *Test de Kruskal Wallis, **Test ANOVA.

Tabla 3 /

DE: desviación estándar; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PES-NWI: Practice Environment Scale of Nursing Work Index; EBPQ: Evidence Based Practice Questionnaire. Estadísticos: *Test de Kruskal Wallis, **Test ANOVA.

Tabla 4 /

DE: desviación estándar; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PES-NWI: Practice Environment Scale of Nursing Work Index; EBPQ: Evidence Based Practice Questionnaire. Estadísticos: *Test de Kruskal Wallis, **Test ANOVA.

Tabla 5 /

DE: desviación estándar; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PES-NWI: Practice Environment Scale of Nursing Work Index; EBPQ: Evidence Based Practice Ques tionnaire. Estadísticos: *Test de Kruskal Wallis, **Test T de Student.

Tabla 6 /

Se realizó una regresión múltiple con la puntuación total del EBPQ como variable dependiente y las de la primera columna como variables predictoras.

En cuanto al grado de competencia profesional percibido por los profesionales de enfermería para desarrollar una PCBE, medido con el cuestionario EBPQ, destacar las bajas puntuaciones en las dimensiones “Práctica” (media 3,90±0,08 puntos, IC 95%: 6,33-7,00) y “Conocimientos/Habilidades” (media 4,01±0,07 puntos, IC 95%: 5,90-6,40) (tabla 1). Se encontraron diferencias significativas en la dimensión “Conocimientos/Habilidades” en función de los años de experiencia profesional, presentando menores puntuaciones el grupo entre 11 y 20 años, tanto para la experiencia general (3,83 puntos, IC 95%: 3,58-4,08; p=0,002) como en la experiencia en nefrología (3,67 puntos, IC 95%: 3,39-3,94; p=0,019) (tabla 4). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los resultados de las dimensiones del EBPQ ni en función del tipo de entorno (ni por número de enfermeras, ni según tipo de práctica asistencial), ni del rol en la organización (tablas 2, 3 y 5). Poseer estudios de postgrado se asoció con mayores puntuaciones en la dimensión “Práctica” (estudios de postgrado 4,34 puntos vs no estudios de postgrado 3,79 puntos, p=0,009) y en “Conocimientos/habilidades” (estudios de postgrado 4,40 puntos vs no estudios de postgrado 3,92 puntos, p=0,007) y en la puntuación total del EBPQ (estudios de postgrado 88,25 puntos vs no estudios de postgrado 79,36 puntos, p=0,003). También hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación total del EBPQ, presentando mayores puntuaciones aquellos con experiencia profesional entre 0 y 2 años, tanto para la experiencia profesional en general (media 95,35 puntos, IC 95%: 88,2-102,49; p=0,007), como en nefrología (media 85,02 puntos, IC 95%: 78,38-91,66; p=0,021) (tabla 4).

El análisis multivariante detectó una relación significativa entre la puntuación total del PES-NWI y poseer estudios de postgrado, y el nivel de práctica basada en evidencia, con una capacidad explicativa del 50% (tabla 6).

Hasta donde sabemos, se trata del primer estudio que evalúa la percepción individual y organizacional que tienen las enfermeras en el ámbito renal en relación con la PCBE. La tasa de respuesta obtenida en nuestro estudio fue superior al 80%, mucho mayor a la obtenida por otros estudios, que rondan del 70%^14),(23 a un 40%²⁴ o menos^16),(25. La edad media de nuestra población de estudio estaba alrededor de los 40 años y con una mayor proporción de mujeres (1 hombre por cada 5 mujeres), muy similar a las características de la población de otros estudios. Sin embargo, en cuanto a la experiencia profesional (media de 18,2 años en general y de 12,2 años en nefrología), es más similar a la de otros estudios realizados fuera de España que rondan los 11 años de experiencia profesional^24),(26),(27; los estudios en profesionales de nuestro país varían entre los 12 y los 20 años^{14),(17),(20),(28),(29}.

En relación a los resultados del cuestionario PES-NWI, observamos algunos resultados destacables, como que la subescala “relación médico - enfermera”, fue la más puntuada (58% de la puntuación máxima posible), lo que refleja que en los servicios de nefrología hay una relación estrecha entre sus profesionales y que beneficia la relación positiva hacia una mejora del equipo multidisciplinar. Sin embargo, en el análisis bivariado, este dominio fue peor puntuado por las enfermeras del entorno de hemodiálisis. Podemos hipotetizar que esta situación se produce por un rol más autónomas y una responsabilidad mejor definida por parte de la enfermera. Por otro lado, el dominio peor puntuado para la totalidad de la muestra fue “fundamento enfermero de la calidad de los cuidados” (41,5% de la puntuación máxima). En el análisis bivariado, este dominio fue puntuado significativamente más bajo por aquellos profesionales con más de 20 años de experiencia. Esto puede deberse a la incorporación de la metodología enfermera en los estudios de grado de manera más reciente, por lo que las enfermeras más jóvenes puntúan mejor por su experiencia universitaria reciente. Así mismo, este dominio, junto con los dominios “participación en los asuntos del centro”, “capacidad, liderazgo y apoyo a las enfermeras por parte de los gestores enfermeros” y “adecuación de plantilla”, junto con la puntuación total del PES-NWI, fueron puntuadas significativamente mejor por las enfermeras gestoras que por las clínicas. Este fenómeno ha aparecido en un estudio similar realizado entre enfermeras de atención primaria de las Islas Baleares¹⁴. Varios estudios han identificado a los gestores, no solo como un factor clave para la creación de un buen entorno de investigación, sino también para la generación e implementación de evidencias en la práctica clínica^30)-(32. Es de vital importancia para la generación e implementación de evidencias, crear un entorno de trabajo que fomente la participación e implicación de todas las enfermeras en la prestación de una atención de calidad basada en la evidencia³³.

Con respecto a los resultados del cuestionario EBPQ, cabe destacar que las puntuaciones más altas fueron obtenidas entre las enfermeras con menor experiencia profesional. Así, el grupo que obtiene la puntuación más alta es el formado por enfermeras en sus dos primeros años de práctica clínica, y el que obtiene la puntuación más baja es el grupo de 11 a 20 años. Los más jóvenes también obtuvieron mayores puntuaciones en la puntuación total del EBPQ. Estos datos apuntan la existencia de una paradójica y profunda percepción de falta de competencia con respecto al uso de la PCBE, entre las enfermeras más experimentadas. Este fenómeno se dio también en el estudio balear entre enfermeras de atención primaria¹⁴. Sin embargo, no concuerda con otros estudios realizados fuera de España utilizando EBPQ, donde a mayor número de años de experiencia, mayor puntuación obtenida por las enfermeras en el factor “Práctica”²⁴, o no se observaron diferencias significativas³⁴. La literatura refiere que la edad más joven y las experiencias laborales más cortas también fueron reconocidas como factores promotores de la PCBE, lo que puede deberse a la formación académica. Este grupo de enfermeras se formaron bajo currículos de grado de enfermería más modernos, que incluyen capacitación en conocimientos y habilidades en PCBE.

En el análisis multivariante de nuestro estudio, los dos factores que influyeron de manera significativa en el conocimiento, el uso y las actitudes de los profesionales hacia la PCBE, fueron tener un contexto más favorable (evaluado con la puntuación total del PES-NWI) y poseer estudios de postgrado. Una reciente revisión sistemática³³, identificó 6 facilitadores relacionados con el contexto: asistir a más congresos profesionales o eventos científicos, tener una buena relación médico/enfermera, mayor cohesión grupal, mayor satisfacción en el lugar de trabajo, cultura organizacional que ponga en valor la PCBE y apoyo de la organización. Además, en nuestro estudio encontramos que poseer formación de postgrado se relacionaba con una mayor aplicación en la práctica diaria, además de en mayores conocimientos y habilidades de la PCBE. Fernández-Salazar y cols. encontraron que los estudios de postgrado si influían en los conocimientos y habilidades sobre PCBE de enfermeras de primaria en España, pero no sobre su utilización²⁹. Estas diferencias pueden deberse al contexto, ya que la literatura indica se precisa contar con un contexto y organización del trabajo favorables para la implementación de evidencias³³.

La formación continuada es una potente herramienta para capacitar a las enfermeras en competencias sobre PCBE¹⁵. Hain y Haras³⁵, evaluaron el cambio de creencias sobre la PCBE de un grupo de 67 enfermeras renales asistentes a un taller sobre PCBE durante los congresos 2014 y 2015 de la American Nephrology Nurses’ Association (ANNA), mediante la EBP Beliefs Scale. Encontraron una creencia más positiva de las enfermeras para poder implementar evidencia en la práctica clínica tras asistir al taller (puntuación media pre taller 3,13±0,66 post taller 3,75±0,60; p=0,000). La revisión sistemática de Li et al, pone de manifiesto que numerosos enfoques de enseñanza, como ejercicios en grupos pequeños, revisión y crítica de artículos, estudio de casos, búsqueda de literatura y capacitación en simulación de escenarios, son formas prometedoras para mejorar el conocimiento y las creencias de la PCBE³³.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Se trata de un diseño transversal que no permite explorar en qué sentido se establecen las asociaciones y, por otro lado, elementos como el liderazgo -que parecen tener cada vez más peso en la adopción de evidencias por parte de los profesionales- han sido explorados tangencialmente. En el proceso de muestreo hubo una infrarrepresentación del grupo de profesionales con 0 a 2 años de experiencia, con un 6,5%, muy por debajo de lo esperado respecto al tamaño de este estrato en los diferentes centros. Este sesgo de selección podría haber sido causado por los criterios de selección para responder a la encuesta, que excluyeron a los profesionales con menos de 6 meses en su puesto de trabajo, ya que estas enfermeras habían trabajado principalmente con contratos de corta duración. Aunque nuestra muestra pertenece a 9 comunidades autónomas distintas, puede no ser representativa de la realidad del resto de comunidades, debido a que las características de ciertos territorios, pueden diferir respecto al grado de cultura de PCBE o de acceso a formación y fuentes documentales. Del mismo modo, en nuestro muestreo, hubo una infrarrepresentación de las enfermeras del sector privado, que en el caso de la hemodiálisis en nuestro país, representan el grueso de los centros.

Como conclusiones, los resultados del presente estudio identifican la importancia de la cultura organizacional y el contexto para lograr una PCBE entre las enfermeras del ámbito renal. Este fenómeno se da en otros ámbitos asistenciales de nuestro país y a nivel internacional. Crear una cultura organizacional, proclive a la investigación y la trasferencia de los resultados de investigación a la práctica clínica; generando una mayor implicación de los profesionales en la toma de decisiones basadas en evidencias, fomentando un cambio en actitudes y conocimientos.

Así mismo, nuestro estudio muestra la relevancia de la formación de las enfermeras en competencias para la PCBE, con especial hincapié en las enfermeras gestoras y su liderazgo, que permitan gestionar el cambio en las organizaciones.