La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se define como una alteración de la función renal conformada por un conjunto de patologías renales coexistentes cuyo resultado final es crónico e irreversible. En función de la relevancia epidemiológica adquirida a lo largo de las últimas décadas, se ha convertido en un problema de salud pública ^{1 ),( 2} donde el paciente renal muestra una calidad de vida disminuida y deteriorada en relación con diversos aspectos clínicos, sociodemográficos, características de la diálisis, sintomatología física, apoyo social e impacto de la enfermedad ³ . Asimismo, la calidad de vida se encuentra afectada debido a dichos factores sociodemográficos (edad, sexo, nivel de educación y situación económica), complicaciones de la propia enfermedad renal (anemia y desnutrición) y sus causas, o incluso por el propio deterioro de la función renal ⁴ . En esta afección intervienen múltiples factores de riesgo: enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA) u obesidad.

La calidad de vida es un concepto subjetivo, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió como: “La percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y el sistema de valores en los que vive y en relación a sus metas, expectativas, valores y preocupaciones” ⁵ . Sin embargo, a la hora de analizar esta variable y su relación con la enfermedad, se ha acuñado el término de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), fundamental a la hora de valorar la calidad de vida de las personas con alteraciones crónicas. Según definen Shumaker & Naughton, la CVRS es la “evaluación subjetiva de la influencia en el estado de salud actual, el cuidado de la salud y las actividades promotoras de la salud, en la habilidad para alcanzar y mantener un nivel de funcionamiento general que permita seguir las metas valoradas de la vida y que esto se refleje en su bienestar general” ⁶ . En los últimos años, ha adquirido mayor relevancia debido al aumento de esperanza de vida en la población, siendo así, de más interés, la calidad que la cantidad de vida de los pacientes ⁷ . El término de CVRS analiza esos aspectos en torno al concepto de salud, centrándose más en el funcionamiento físico, emocional y social ⁸ . En cuanto a la estimación de la CVRS, es una herramienta práctica que permite conocer la afectación de la enfermedad sobre la vida cotidiana del paciente, así como su afrontamiento frente a una patología crónica y limitante como la ERC. En este sentido, hay que tener en cuenta que cuando el filtrado glomerular es inferior a un 10%, los pacientes van a necesitar un tratamiento renal sustitutivo (TRS) ⁹ , siendo las opciones de tratamiento la hemodiálisis (HD), la diálisis peritoneal (DP) y el trasplante renal, aunque este último tiene la limitación de la disponibilidad de órganos el más beneficioso para el paciente, pero la disponibilidad de órganos está limitada. La inclusión en alguna de las modalidades de TRS lleva aparejados grandes cambios físicos, psicológicos y sociales que se reflejan en diversas esferas de la vida del paciente puesto que resultan muy invasivos. En cuanto a las técnicas de diálisis, ambas presentan ventajas y desventajas, destacando mayor flexibilidad de horarios y menos inconvenientes a la hora de su movilización la DP y, por el contrario, la HD confiere unas restricciones horarias y dependencia de centro sanitario, que acaba convirtiéndose en el eje principal de la vida de los pacientes, que están en esta modalidad. Además, al inicio del TRS no sólo van a aparecer importantes cambios en los hábitos de vida, sino que también van a aparecer una serie de complicaciones y de síntomas, inherentes a esta fase la enfermedad, que van a afectar a la CVRS de estos pacientes ¹⁰ .

A este respecto, se han publicado diferentes series que analizan la CVRS del paciente con ERC. No obstante, la mayoría de los estudios que analizan esta variable en los pacientes en TRS, han centrado su análisis en alguna de las dos técnicas por separado, existiendo pocos estudios que comparen ambas técnicas conjuntamente, motivo por el cual nos ha parecido importante esta revisión para tratar de evidenciar si realmente la CVRS de los pacientes con ERC se ve favorecida con una u otra técnica de diálisis.

Por todo ello, nos planteamos como principal objetivo en esta revisión, conocer la influencia de la técnica de diálisis en la CVRS de los pacientes con ERC, y como objetivo secundario, determinar las variables más influyentes en la CVRS del paciente en diálisis.

La diálisis tiene un gran impacto sobre la CVRS de los pacientes debido a su dependencia de dispositivos electromédicos y el estricto régimen de tratamiento o incluso de vida social, influyendo negativamente en las esferas de bienestar social y psicológico del paciente ^{23 ),( 24} .

La mejor percepción de CVRS de los pacientes que se dializan con DP está respaldada por diferentes artículos. En este sentido, otros autores, coinciden en diversos aspectos con los resultados de esta revisión. La DP es una técnica dialítica que permite mayor independencia al paciente, al tratarse de un procedimiento domiciliario, evitándole así los desplazamientos continuos al centro sanitario y permitir mayor flexibilidad horaria que la HD ²⁵ ; aunque algunos autores contradicen este resultado encontrando que la dedicación diaria de la DP puede reducir la percepción de CVRS en los pacientes ¹⁷ . No obstante, en otro artículo se destaca que los pacientes sometidos a diálisis peritoneal automatizada (DPA) pueden realizar la técnica durante la noche y esto les permite tener una mayor libertad y flexibilidad durante el día ²⁵ .

El hecho de presentar mayor nivel de autonomía permite conservar la interacción social, la amplitud de las redes de apoyo y la vitalidad en DP, favoreciendo mejor calidad de vida ²⁶ . De hecho, este es uno de los factores que podrían contribuir a la elección de esta técnica ²⁶ . Es posible que una mayor autonomía redunde en un mejor estado de salud y CVRS, aunque esto también podría interpretarse de forma inversa, los pacientes con más autonomía y CVRS, eligen este procedimiento porque prefieren mantener ese grado de autonomía ²⁷ . En este sentido, hay que tener en cuenta que la percepción de la CVRS es individual y subjetiva; y que las estrategias de afrontamiento propician la actividad social ²⁴ y hacer frente a las implicaciones de la enfermedad ²⁸ , lo que redunda siempre en una mejor percepción de la calidad de vida.

Por el contrario, y en la misma línea de lo encontrado en los artículos revisados, algunos autores que encuentran mejores puntuaciones en la CVRS en los pacientes en HD, en comparación con los que están en DP, en cuanto a mayor satisfacción en el nivel de independencia, y, por ende, un mayor desempeño en las actividades cotidianas y funcionamiento físico ²⁸ . En otro artículo con resultados similares, atribuye la mejor CVRS en HD a menor dolor corporal, mejor funcionamiento físico y mayor tasa de supervivencia en comparación con aquellos pacientes que comenzaron en DP ²⁴ .

Otros autores sin embargo, no encuentran diferencias significativas entre los pacientes que se dializan con una u otra técnica en cuanto a la CVR ^{13 ),( 16 ),( 21 ),( 22} , resultados corroborados por varios artículos ^{26 ),( 29 ),( 30} . Esta equivalencia de resultados se proyecta a largo plazo y se haya bien definida, afirmando en dos de estos estudios que son los factores asociados los que influyen sobre la mortalidad ^{26 ),( 30} , pero que igualando los parámetros sociodemográficos y clínicos de ambas modalidades, no se puede establecer mayor CVRS relacionada con alguna de las modalidades de diálisis ²⁶ .

Por otro lado, la elección de la modalidad de diálisis es consensuada entre el médico y el paciente, y puede influir sobre la percepción de la calidad de vida ¹⁴ . Un elevado número de pacientes de otros estudios afirman que no obtuvieron la información suficiente a la hora de elegir modalidad de diálisis antes de comenzar el tratamiento, lo que puede conducir a una mala adherencia y condicionar así la adaptación a la enfermedad y repercutir en la CVRS ²⁷ . Otros autores describen un exceso de intervencionismo médico a la hora de prescribir la técnica de diálisis, ya que cuando se informa adecuadamente a los pacientes, la mayor parte de ellos pueden decantarse por las terapias domiciliarias y aprovecharse de sus beneficios ³¹ . Algunos pacientes en HD afirman que la persona que eligió su modalidad fue el médico, mientras que en la mayoría de los pacientes en DP la decisión de modalidad fue consensuada juntamente con el médico ²⁷ .

Acerca de las variables sociodemográficas, tal y como describen nuestros resultados, las más influyentes sobre la CVRS son: edad, sexo, estado civil, situación laboral, nivel de estudios y comorbilidades asociadas. La edad se muestra como una variable muy influyente, ya que la edad avanzada está asociada a una peor CVRS ^{17 ),( 19} , hecho respaldado por los resultados de diferentes autores ^{28 ),( 29 ),( 32 )-( 34} . Además, la edad avanzada en HD está relacionada con mayor riesgo de mortalidad ³² , el impacto físico negativo y una mayor carga de la enfermedad renal ²³ . A pesar de ello, algunos estudios que han analizado la perspectiva de la CVRS en pacientes jóvenes y ancianos, lo cual podría explicarse por el hecho de que en la vejez algunas personas ya no valoran tanto la falta de vitalidad porque se han acostumbrado, al contrario que ocurre en las personas jóvenes en los que la pérdida de salud es más traumático ³³ .

El sexo femenino también es un factor predictor de peor percepción de CVRS baja, tanto en dimensión global como física ^{29 ),( 33} . Las mujeres son más propensas a padecer depresión y este factor es un predictor negativo sobre la CVRS ³³ . Respecto a la comorbilidad, los pacientes con patologías comórbidas asociadas son los que peor CVRS reportan ³³ . La DM es la comorbilidad mayormente relacionada, así como las afecciones cardiovasculares ²⁹ , reflejado en una menor capacidad funcional y, por consiguiente, más repercusión sobre su CVRS tanto en dimensión física como global ³³ .

Por lo que se refiere al nivel de estudios, un elevado grado de escolaridad se traduce en un mejor afrontamiento a la hora de tomar decisiones o poder lidiar con el problema. El desarrollo cognitivo puede traducirse en mayor comprensión de estrategias o tratamiento, lo que mejora la CVRS de manera global, teniendo también una mayor satisfacción del apoyo social y por ello una mejor percepción de bienestar ^{28 ),( 33} .

Otro resultado destacado en varios estudios es que aquellos pacientes casados o con pareja presentan una mayor CVRS ^{14 ),( 15 ),( 18 ),( 19} , hecho este, que es respaldado por otro artículo ²⁸ , que afirma que los pacientes viudos, divorciados o solteros muestran una percepción más baja de la CVRS. Los pacientes casados presentan puntuaciones más altas en cuanto a variables sobre estrategias de afrontamiento y calidad de vida. Por otro lado, el grado de afectación de la CVRS también viene dado por la situación laboral ^{26 ),( 28 ),( 33} . La mayoría de los pacientes dializados no son activos laboralmente ^{28 ),( 33} y muestran unas peores puntuaciones en su CVRS, lo que puede llegar a incidir sobre el tratamiento ^{14 ),( 18} . A pesar de ello, los resultados de esta dimensión son similares en ambas modalidades de tratamiento ²⁸ , pero se encuentra un mayor porcentaje de pacientes laboralmente activos en DP ²⁵ .

En cuanto a la variable del dolor, es una queja común y asociado con una alta prevalencia de depresión y deterioro de la calidad de vida ²⁴ . Este síntoma puede desencadenar cambios en la rutina y peor adherencia al tratamiento a causa de afectación emocional y reducción de la autonomía ²⁴ . Afecta principalmente a los pacientes en HD, calificando el dolor con una intensidad leve-moderada y en mayor frecuencia dolor de tipo musculoesquelético ^{24 ),( 27 ),( 35} , con gran repercusión en la calidad de vida ²⁷ .

A pesar de los avances en las técnicas de diálisis en los últimos años, no resultan suficientes como para prevenir el deterioro de la CVRS que sufren los pacientes con ERC a lo largo de su estancia en diálisis ²⁴ .

La principal limitación de este estudio ha sido la escasa bibliografía existente sobre la comparación de la CVRS entre ambas modalidades de diálisis. Esta falta de información se ha visto reflejada a la hora de determinar en qué modalidad los pacientes presentan mejor percepción de la CVRS, y algunos resultados no resultan nada concluyentes, puesto que las diferencias han sido mínimas o simplemente no significativas; determinado sin duda, por la falta de homogeneidad de los estudios. Otra limitación importante en los artículos revisados es que en ninguno de ellos se pude deducir cual era la CVRS de los pacientes antes de comenzar con el tratamiento dialítico, por lo que achacar la CVRS al procedimiento de diálisis parece muy arriesgado, sin tener en cuenta las características del propio paciente o el tiempo que permanecen en el mismo.

Teniendo en cuenta que los pacientes en diálisis tienen una CVRS más baja que la población general y que además empeora con el paso del tiempo en TRS, es importante que desde las competencias propias de enfermería se preste especial atención a esta variable y se valoren continuamente las necesidades integrales de estos pacientes, para intentar satisfacerlas y poder mejorar positivamente su percepción sobre la calidad de vida. Para ello, se deberían de optimizar las técnicas de afrontamiento en la enfermedad, el apoyo emocional y bienestar global.

A la vista de lo resultados extraídos de esta revisión, podemos concluir que los pacientes en diálisis tienen, en general, disminuida la CVRS, independientemente de la técnica de diálisis utilizada, ya que ninguno de los estudios compara a poblaciones homogéneas, por lo que hay un importante sesgo de selección.

Existe una mayor proporción de estudios que encuentran mejor percepción de la CVRS en los pacientes que se dializan en DP frente a los pacientes que lo hacen en HD. Esta mejor CVRS se asocia principalmente a menor comorbilidad, pacientes más jóvenes y mejor apoyo familiar. En menor proporción, otros autores destacan una percepción mayor en la CVRS en los pacientes que se dializan en HD, sobre todo en actividad y desempeño de las habilidades físicas y mejor salud general. El resto de los autores destacan, que no existen diferencias significativas en la CVRS entre ambas técnicas, por lo que puede interpretarse que en realidad esta no depende del procedimiento dialítico, sino del propio paciente.

Las variables más influyentes en la percepción de la CVRS del paciente en diálisis son la edad, el sexo, la comorbilidad, la situación laboral, el nivel bajo de estudios, estar soltero/viudo/divorciado, el dolor, el funcionamiento físico y el apoyo social.