En nuestro país, el 78,4 % de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada eligieron la hemodiálisis (HD) como tratamiento renal sustitutivo ¹ . El acceso vascular es el factor más importante que determina el éxito o fracaso de los programas de HD ^{2 ),( 3} . La fístula arteriovenosa nativa (FAVn) es el acceso vascular de elección por su mayor permeabilidad a largo plazo, y por su menor tasa de complicaciones, gasto sanitario y mortalidad en comparación con las fístulas arteriovenosas protésicas y los catéteres venosos centrales ^{3 )-( 6} .

La maduración es un proceso que se inicia tras la creación de la anastomosis arteriovenosa y finaliza cuando la FAVn es apta para hemodiálisis. Una FAVn es apta para HD cuando el diámetro de la vena es ≥ 4 mm y el flujo del acceso vascular es ≥ 500 ml/min ^{7 )-( 9} . Estos parámetros se alcanzan, por lo general, a partir de las 6 semanas de maduración, aunque puede demorarse hasta los 3-6 meses ⁷ . Durante el proceso de maduración, se produce un aumento de la presión y del flujo de sangre en el interior del vaso que provoca una remodelación vascular y una dilatación del vaso sanguíneo ^{3 ),( 5 ),( 10 ),( 11} . La remodelación vascular se ve afectada por la edad, factores quirúrgicos y las comorbilidades de los pacientes, estos factores favorecen los problemas de maduración de las FAVn y las trombosis de los accesos vasculares ^{5 ),( 6 ),( 11 ),( 12} .

El fallo primario se produce cuando una FAVn no es apta para HD a los tres meses de maduración, e incluye la trombosis precoz y los fallos de maduración de las FAVn ^{2 ),( 11 )-( 14} . Se estima que entre el 20-50% de las fístulas arteriovenosas sufren fallo primario ^{7 ),( 11 ),( 14 ),( 15} . Criterios clínicos y ecográficos son empleados para determinar si una FAVn presenta fallos de maduración o trombosis precoz ¹¹ .

Existen una serie de factores que han sido asociados históricamente con los fallos primarios de FAVn: edad, sexo femenino, comorbilidades (diabetes, obesidad, hipertensión), la inflamación crónica, alteraciones analíticas, así como el diámetro de la arteria y vena empleadas en la realización de la FAVn ^{3 ),( 4 ),( 6 ), ( 11 ),( 14 ),( 16 ),( 17} . Sin embargo, el rol de estos factores en el fallo primario y en la supervivencia de las FAVn no está claramente definido ¹⁴ .

Por lo tanto, el objetivo general de este estudio es determinar los factores de riesgo asociados al fallo primario de las FAVn en los pacientes en HD. Como objetivos específicos:

Establecer la relación entre los factores de riesgo asociados al fallo primario y la supervivencia acumulada de las FAVn.

Diseño y ámbito: Estudio observacional, con recogida de información retrospectiva, realizado entre febrero y marzo de 2024 en la Consulta de Acceso Vascular de Hemodiálisis del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Población y muestra: Pacientes en HD a los que se realizó una FAVn en el hospital entre el 1 de enero de 2023 y el 31 de enero de 2024.

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, que tengan una FAVn con ≥3 meses de maduración a fecha del 31 de enero de 2024, y pacientes con FAVn trombosadas en los primeros tres meses de maduración. Criterios de exclusión: pacientes con FAVn reparadas quirúrgicamente en los primeros tres meses de maduración, y pacientes con fístulas arteriovenosas protésicas.

En aquellos pacientes en los que se realizó más de una FAVn durante el periodo analizado, se consideró cada acceso vascular de forma independiente, aunque estos fueran de un mismo paciente.

La muestra estuvo formada por 65 FAVn correspondientes a 63 pacientes. La mediana de edad fue de 69,7 (RI:43-85) años. El 72,3% eran hombres (n=47) y el 27,7% mujeres (n=18). El 66% presentó FAVn radio-cefálicas (n=44), el 20% húmero-cefálicas (n=13) y el 12,3 % húmero-basílicas (n=8) ( tabla 1 ).

Tabla 1

FAVn: Fístulas arteriovenosas nativas; 1. Estadístico empleado test de Fisher; 2. Estadístico empleado U de Mann Whitney; 3. Estadístico empleado t-Student; 4. Estadístico empleado chi cuadrado.

El 60% (n=39) de la muestra eran FAVn maduras y el 40% (n=26) FAVn con fallo primario (20% FM (n=13) y otro 20% TP (n=13)) ( tabla 1 ).

Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el FM de las FAVn y el diámetro de la arteria empleada para realizar la FAVn (p= 0,036). Además, la TP de las FAVn, se asoció significativamente con la edad (p=0,048), el peso (p=0,049), IMC (p=0,047) y los monocitos (p=0,021) ( tabla 1 ).

El análisis univariante sobre los factores de riesgo asociados a los FM, reveló que usar diámetros arteriales <2 mm para realizar FAVn es un factor de riesgo de FM (OR: 16,8; IC: 1,67-169; p=0,016). En el análisis multivariante, se observó que el uso de diámetro arteriales <2mm para realizar FAVn era un factor de riesgo independiente en los FM (OR: 20,12; IC:1,55-283; p=0,020) ( tabla 2 ).

Tabla 2

IMC: Índice de masa corporal.

El análisis univariante sobre los factores de riesgo asociados a la TP, mostró que la edad ≥65 años (OR: 5,44; IC: 1,4-21,1; p=0,014), el peso (OR: 1,04; IC: 1,01-1,17; p= 0,02) y el IMC (OR: 1,17; IC: 1,02-1,35; p=0,027) son factores de riesgo de TP. Por el contrario, los monocitos actuaban como factor de protección, a menor cantidad de monocitos menor riesgo de TP (OR: 0,0142; IC: 3,1- 4 - 0,64; p=0,029). El análisis multivariante, reveló que presentar sobrepeso es un factor de riesgo independiente para la TP (OR: 31,28; IC: 1,46-642, p =0,044) ( tabla 2 ).

La supervivencia acumulada de las FAVn a los 15, 45 y 90 días de maduración fue de 73,3%, 72,6% y 63,6% respectivamente. Las personas ≥65 años, con FAVn realizadas con diámetros arteriales <2 mm y con obesidad, presentaban menor supervivencia acumulada a los 15, 45 y 90 días de maduración. La supervivencia acumulada se reducía drásticamente a los 90 días de maduración en los pacientes ≥65 años (50,6%), en pacientes con FAVn realizadas con un diámetro arterial <2 mm (37,5%) y en pacientes con obesidad (32,1%) (tabla 3 y figura 1).

Tabla 3

Figura 1

Se realizó seguimiento ecográfico a los 15, 45, y 90 días de maduración a 52 FAVn, el 75 % fueron FAVn maduras (n=39), y un 25% fueron FAVn con FM (n=13). En todas las mediciones ecográficas, el diámetro de la vena, el QA y la VPS en la arteria humeral fueron significativamente mayores en las FAVn maduras vs FAVn con FM (p <0,001). Además, se encontró que la VPS de la anastomosis a los 90 días de maduración era significativamente mayor en las FAVn maduras vs FAVn con FM (p <0,001) (tabla 4 y figura 2).

Tabla 4

Figura 2

Un 40% de las FAVn presenta fallo primario (20% FM y otro 20% TP). Estos datos concuerdan con la literatura consultada, donde la tasa de fallo primario se sitúa entre el 20-50% ^{11 ),( 14 ),( 15} , los FM entre el 16-30% ^{2 ),( 11 ),( 14 ),( 22} y la TP entre el 5-30% ^{2 ),( 11 ),( 17} . Además, las variables asociadas al fallo primario de nuestro estudio (edad ≥65 años, peso e IMC elevados, los niveles bajos de monocitos y emplear diámetros arteriales <2 mm para realizar FAVn) coinciden con la bibliografía consultada ^{3 ),( 4 ),( 6 ),( 11 ),( 14 ),( 16 ),( 23} . En relación al tipo de fallo primario, todas las variables, a excepción del diámetro arterial <2 mm, están relacionadas con la TP de las FAVn. Mientras que emplear diámetros arteriales <2 mm para realizar FAVn se relaciona con los FM de las FAVn.

Se han encontrado dos artículos que relacionan la edad avanzada con un mayor riesgo de fallo primario; Delgado Ramírez et al. establecen en su revisión sistemática que la edad avanzada aumenta el riesgo de fallo primario en un 50% ³ , y Pérez-Reyes et al. indican que el riesgo de fallo primario aumenta un 1% al año a partir de los 67 años ⁴ . En nuestro estudio, las personas ≥65 años presentan más riesgo de sufrir TP de las FAVn. Sin embargo, no encontramos bibliografía que relacionase la edad avanzada con la TP de las FAVn. Por el contrario, sí encontramos un artículo de Bashar et al. que relacionaba la edad avanzada con los FM de las FAVn ¹⁵ .

Actualmente, no está claro el impacto que el peso tiene en la permeabilidad de las FAVn ¹⁴ . Sin embargo, nuestros datos y los de otros autores indican que a mayor peso mayor riesgo de fallo primario ^{4 ),( 11} . En relación al IMC, observamos que IMC elevados se asocian con fallo primario de FAVn, de hecho, personas con IMC ≥25 kg/m² tienen 2,4 veces más riesgo de padecer fallo primario ²³ . Asimismo, los resultados del presente estudio, revelan que las personas con un peso e IMC elevados presentan más riesgo de TP de las FAVn. La inflamación asociada a la obesidad y a la aterosclerosis puede provocar una lesión endotelial y un menor flujo sanguíneo que podría favorecer la trombosis ¹⁴ .

Solamente hemos encontrado un artículo que analiza la relación entre los monocitos y el fallo primario de FAVn, y cuyos resultados son similares a los nuestros. BojaKoswki et al. ²⁴ indican que los monocitos son un factor de riesgo independiente de fallo primario, y que a menor cantidad de monocitos menor riesgo de fallo primario (odds ratio 0,02; p<0,001). Además, en nuestro estudio encontramos relación entre los monocitos y la TP de las FAVn, observando que, a menor cantidad de monocitos menor riesgo de TP. Los monocitos juegan un papel importante en la cascada de coagulación al activar el factor tisular, este factor desencadena la generación de trombina y la formación de un trombo ²⁵ , esto podría explicar la relación existente entre los monocitos y la trombosis de las FAVn.

Uno de los factores más estudiados en el fallo primario es el diámetro arterial empleado en la realización de las FAVn ⁷ . En nuestro caso, observamos que emplear diámetros arteriales <2 mm para la realizar FAVn aumenta el riesgo de FM. Nuestros resultados, coinciden con los de Ibeas et al. ⁹ , Iglesias et al. ⁸ y con la guía de la GEMAV ⁷ , quienes indican que emplear diámetros arteriales <2 mm para realizar FAVn influye negativamente en la maduración de las FAVn.

No encontramos bibliografía que calculase la supervivencia acumulada de las FAVn en los tres primeros meses de maduración. Sólo en el estudio de Mateos-Torres et al. ¹⁸ calculan la supervivencia acumulada al mes de maduración, en el resto de los artículos lo hacen a los 6 meses, al año o dos años ^{11 ),( 14} . Mateos-Torres et al. ¹⁸ obtienen una supervivencia acumulada al mes del 97,5%, mucho mayor que la nuestra a los 45 días de maduración, si bien, ellos excluyeron de su estudio las FAVn realizadas con diámetros de arterias arteriales <2 mm. Por el contrario, sí encontramos bibliografía sobre los factores que afectan a la supervivencia de la FAVn. Nuestro estudio y la bibliografía consultada, coinciden en que las personas ≥ 65 años ^{3 ),( 4 ),( 15} , los obesos ^{3 ),( 11 ),( 14} y las personas con FAVn realizadas con un diámetro arterial <2 mm ⁷ presentan una menor supervivencia de las FAVn.

Las principales diferencias ecográficas entre las FAVn maduras y las FAVn con FM son el diámetro de la vena, el Q_A, y la VPS de la arteria humeral. Estos datos concuerdan con los de Muray-Cases et al. ¹¹ , quienes hallaron que las FAVn maduras presentan diámetros venosos y Q_A significativamente mayores que las FAVn con FM, aunque estos autores no miden la VPS.

La principal limitación de este estudio es de tipo metodológico. El tamaño muestral es pequeño, lo que implica una mayor amplitud en algunos intervalos de confianza, y, por tanto, una menor precisión de los parámetros.

A partir de nuestros resultados, podemos concluir que los factores de riesgo asociados al fallo primario son el emplear diámetros arteriales <2 mm para realizar FAVn, peso e IMC elevados, los niveles de monocitos y edad ≥65 años. En relación a los fallos de maduración y la trombosis precoz de las FAVn, observamos que emplear diámetros arteriales <2 mm para realizar FAVn aumenta el riesgo de fallos de maduración, y que a mayor edad, peso e IMC mayor riesgo de presentar trombosis precoz. Por el contrario, a menor cantidad de monocitos menor riesgo de trombosis precoz.

La supervivencia acumulada es menor en los pacientes ≥65 años, con diámetros arteriales <2 mm, y obesos. Las FAVn maduras presentan, en todas las mediciones ecográficas, mayor VPS en arteria humeral, Q_A y diámetro de la vena que las FAVn con fallos de maduración.