La calcifilaxis es un síndrome clínico caracterizado por la ulceración necrótica de la piel debida a una calcificación de la túnica media y fibrosis de la íntima arteriolar con la posterior trombosis de la microcirculación subcutánea. Dada su asociación con la enfermedad renal crónica (ERC), se describe también como una arteriolopatía calcificante urémica ¹ , llegando a afectar a personas con función renal normal o levemente deteriorada, incluyendo a receptores de trasplante renal ² .

La calcifilaxis es un síndrome de etiología multifactorial, como factores no modificables se incluyen: tiempo en terapia de reemplazo renal (TRR), género femenino y diabetes. Entre los factores modificables más relevantes se encuentran: hiperfosforemia, uso de dosis elevadas de captores de fósforo, tratamiento con análogos de la vitamina D, hiperparatiroidismo y anticoagulación con antagonistas de la vitamina K ¹ .

Por otra parte, la arterioesclerosis de Mönckeberg se describe como una calcificación de la túnica media de las arterias musculares de mediano y pequeño calibre de las extremidades, como la arteria femoral, poplítea y radial ^{3 ), ( 4} . Es una entidad de origen desconocido, relacionada principalmente con la edad, la diabetes y la ERC ^{5 )-( 7} . Sus manifestaciones clínicas dependerán de la oclusión vascular que se desarrolle y su diagnóstico continúa siendo un hallazgo incidental en muestras histopatológicas, por lo que la sospecha clínica será la piedra angular que permita un manejo precoz para evitar así una progresión acelerada de la enfermedad6. En lo que corresponde al cuidado de enfermería, es necesario contar con un diagnóstico oportuno a fin de integrar un plan de cuidados especializado que pueda realmente satisfacer las necesidades de nuestros pacientes.

A continuación, se presenta el proceso de enfermería dirigido a una mujer trasplantada renal con amputación de mano, que cursaba con calcifilaxis y arteriosclerosis de Mönckeberg, ambas entidades poco frecuentes pero con una progresión rápida y mortal. Además, se resalta la relevancia del cuidado de enfermería que contribuyó a mejorar el bienestar de nuestra paciente, la cual presentaba necesidades no sólo de tipo fisiológico sino también de tipo afectivo como consecuencia del deterioro en su estado de salud.

Mujer de 40 años con antecedentes de diabetes tipo 1 e hipertensión arterial diagnosticadas desde los 16 años. Posteriormente, en el 2016 se le diagnostica con ERC G5 y en el 2022 es receptora de trasplante renal de donador fallecido. En marzo de 2024 se le realiza remodelación de punta digital de tercer dedo bilateral por necrosis de punta digital con exposición ósea, la cual evolucionó favorablemente con cicatrización de heridas postquirúrgicas de muñones de falange media del tercer dedo bilateral.

En mayo de 2024, la paciente presenta muñón de falange media de mano izquierda con necrosis e infección de tejidos blandos en punta hacia proximal de aproximadamente 1-1,5 cm en región dorsal, eritema del resto del dedo que se extiende a dorso y palma de la mano, por lo que se realiza desarticulación de segunda falange dedo medio de mano izquierda.

En esta hospitalización la paciente cursa con disfunción aguda de injerto renal secundario a infección de vías urinarias complicada, con creatinina 2,8 mg/dl. El examen general de orina reporta proteínas 30 mg/dl, leucocitos incontables y bacterias abundantes. Posterior al tratamiento antibiótico con descenso de creatinina sérica alcanzando niveles basales de 1,1- 1,3 mg/dl.

En junio de 2024 presenta hiperparatiroidismo secundario y descontrol glicémico. Se diagnosticó con calcifilaxis arterial severa de miembros torácicos, con los siguientes paraclínicos: Potasio 4,5 mmol/L, Calcio 8,3 mg/dl, Fósforo 4,5 mg/dl, hemoglobina glicosilada (HbA1c) 12%. A la exploración física se observó la mano izquierda con necrosis de segundo y cuarto dedos, herida profunda en dorso con exposición ósea y tendinosa. Paciente no candidata a reconstrucción con colgajo libre dado que no había tejido local o regional suficiente para la reconstrucción, se manejó con colocación de apósitos especializados por clínica de heridas.

Asimismo, se realizó biopsia de arteria radial de miembro torácico izquierdo y el reporte Doppler es compatible con hallazgos incipientes de insuficiencia arterial distal. En julio de 2024 se diagnostica con enfermedad de Monckenberg, se realiza desbridamiento de dorso de mano izquierda. Sin embargo, ante la evolución no favorable se decide realizar desarticulación de mano izquierda, se egresa y se brinda seguimiento por consulta externa.

En la semana previa al alta hospitalaria, se observa a una mujer con edad aparente mayor a la cronológica, con facie depresiva, mala integridad y simetría corporal. En la tabla 1 se presenta la valoración tomando como referencia los dominios de enfermería de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA- I).

Tabla 1

Se identificaron las necesidades humanas prioritarias y se integró un plan de cuidados utilizando las taxonomías NANDA-I ⁸ , Nursing Outcomes Classification (NOC) ^{( 9} y Nursing Interventions Classification (NIC) ^{( 10} (tabla 2).

Tabla 2

La calcifilaxis en pacientes con ERC es una entidad poco frecuente, pero con una mortalidad a un año de hasta el 60-80%, principalmente debida a sepsis de origen cutáneo ^{11 ), ( 12} . En los pacientes con trasplante renal es necesario mantener una actitud expectante, ya que, a pesar de la resolución de la uremia, la calcificación vascular y sus complicaciones aún pueden desarrollarse debido al efecto de otros factores de riesgo ¹ . Esto es especialmente importante dado que, en nuestro caso, la paciente desarrolla complicaciones vasculares con una progresión acelerada en menos de seis meses.

Ante este contexto clínico es necesario un enfoque multidisciplinario para abordar 3 ejes terapéuticos: a) el manejo de las lesiones desde el punto de vista médico-quirúrgico para evitar la progresión a sepsis ¹³ ; b) modificar todos los posibles factores precipitantes de la calcificación ectópica; y c) emplear herramientas para inhibir el proceso de calcificación cutánea ¹ .

En nuestro caso la paciente también presenta arteriosclerosis de Mönckeberg, la cual ha sido cada vez más reconocida en pacientes con ERC, no obstante, su relevancia clínica ha sido subvalorada. Cabe resaltar que su presencia aumenta el riesgo de enfermedades vasculares periféricas y amputaciones de extremidades ⁶ , por lo que, ante la sospecha clínica en un paciente con factores de riesgo se debe recurrir a la biopsia de tejido para lograr la confirmación diagnostica ¹⁴ .

Es así como, el estudio del presente caso clínico contribuye a la difusión del conocimiento científico al presentar la progresión de dos entidades patológicas raras como la calcifilaxis y la arterioesclerosis de Mönckeberg, pero que pueden presentarse cada vez más en nuestro contexto clínico dado el aumento en la prevalencia de pacientes con ERC que requieren de una TRR. El abordaje del caso permitirá a su vez, visualizar la contribución de los profesionales de enfermería en la provisión de cuidados integrales, considerando a la persona como un ser bio-psico- social, lo cual permite mejorar la calidad del cuidado que se brinda a este grupo de pacientes.

Finalmente, podemos concluir que aunque el trasplante renal ayuda a controlar las alteraciones del metabolismo óseo y mineral propias de la ERC, la combinación de factores de riesgo puede predisponer al desarrollo de complicaciones vasculares, aumentando la morbimortalidad ¹⁵ . Por lo tanto, el manejo multidisciplinario donde participa de manera activa el profesional de enfermería contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente con ERC, dando respuesta a los objetivos terapéuticos, y abordando sus necesidades individuales.