La infección del orificio de salida (IOS) del catéter peritoneal es una complicación importante en diálisis peritoneal, siendo factor de riesgo de peritonitis, retirada del catéter y fracaso de la técnica ¹ .

La prevención y tratamiento de las IOS, han sido una seria preocupación desde los inicios de la técnica. La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD, por sus siglas en inglés) publicó por primera vez en 1983 las guias con recomendaciones para la prevención y tratamiento de las IOS asociadas al catéter peritoneal, realizando revisiones posteriores ² . Las recomendaciones recientemente publicadas, han rebajado la tasa de infección a menos de 0,40 episodios/año ¹ .

En 1997 Twardowski et al, establecieron una clasificación histomorfológica para unificar criterios en cuanto al estado del OS, estableciendo siete categorías: orificio perfecto, bueno, equivoco, infección aguda, crónica, infección manguito externo y traumatizado ³ .

Según las recomendaciones de la ISPD, se define la infección del orificio de salida, como la presencia de secreción purulenta, con o sin eritema de la piel en la interfaz catéter-epidermis ⁴ .

La Guía clínica de la Sociedad Española de Nefrología para la prevención y tratamiento de la infección peritoneal en diálisis peritoneal, recomienda con un nivel de evidencia 1C, la vigilancia del orificio cutáneo del catéter peritoneal, estableciendo tratamiento precoz de las infecciones asociadas al catéter para prevenir su progresión a infección peritoneal ⁵ .

Por tanto, identificar el microorganismo causal de infección y posterior antibiograma, es de vital importancia para instaurar tratamiento antibiótico dirigido para evitar complicaciones. Cuando no se identifica ningún organismo después del cultivo del drenaje purulento de un hisopo del OS, se diagnostica infección del OS con cultivo negativo ¹ .

La toma de muestras para cultivo habitualmente se realiza con hisopo estéril. Para mejorar el rendimiento del cultivo y tratar de disminuir los cultivos negativos, se ha utilizado otra técnica que incluye inoculación de muestra en botella hemocultivo aerobio/anaerobio (botella pediátrica).

El objetivo que nos planteamos fue, describir un nuevo método empleado en la recogida de muestras para cultivo del orificio de salida, mostrando los resultados microbiológicos, epidemiológicos y clínicos en pacientes en diálisis peritoneal.

Diseño y periodo del estudio: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, en la Unidad de Diálisis Peritoneal del Complejo Asistencial Universitario de León, en un periodo de 18 años, desde marzo de 2006 a marzo de 2024.

Muestra: Los criterios de inclusión fueron: pacientes adultos con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) portadores de catéter peritoneal, que presentaran OS equivoco/infectado, según clasificación de Twardosky y la recogida de muestra para cultivo, se hiciera en botella de hemocultivo aerobio/anaerobio. Se excluyeron pacientes pediátricos.

Variables: Se recogieron variables sociodemográficas y clínicas: edad, sexo, tiempo permanencia del catéter, microrganismos, número de episodios, peritonitis asociadas a IOS, se estimó coste de técnica. Se consideró la IOS como causa de la peritonitis cuando coincidía el mismo germen aislado en el cultivo del OS y en el liquido peritoneal.

Recogida de datos: Se realizó en el segundo semestre de 2024. los datos se recogieron de forma retrospectiva, marcando los puntos de corte en el 25 de marzo de 2006 hasta el 24 de marzo de 2024, con un periodo de estudio de 18 años.

Método de recogida de muestras: El protocolo de toma de muestra para cultivo del OS se muestra a continuación:

Limpiar la zona pericatéter con gasa y suero fisiológico al 0,9% estéril.

BACTEC FX es un sistema no invasivo para cultivo de sangre que monitorea, agita e incuba los frascos continuamente. Cuando hay microorganismos presentes en los viales de cultivo, estos metabolizan los nutrientes del medio de cultivo y liberan dióxido de carbono al medio. Un colorante en el sensor situado en la parte inferior del vial reacciona ante la presencia de CO₂. Los fotodetectores de cada estación miden el nivel de fluorescencia, que corresponde a la cantidad de CO₂ liberado por los microorganismos. El sistema interpreta dicha medición según los parámetros de positividad previamente programados. La medición es interpretada por el sistema de acuerdo con parámetros pre-programados de positividad ⁶ .

Análisis de datos: Los datos microbiológicos se obtuvieron del soporte informático de laboratorio de microbiología clínica (Servolab. Siemens SA) y los epidemiológicos del programa informático Versia® y su análisis con el programa estadístico JASP. Se calcularon las medidas de tendencia central y dispersión en las variables cuantitativas expresándolas en medias y desviación estándar. En las variables cualitativas se calcularon las frecuencias absolutas y porcentajes.

Aspectos éticos: No se han incluido datos de carácter personal que pudieran identificar a los pacientes de forma directa o indirecta, respetando los principios éticos y universales, así como, las normas internacionales de protección de datos y la legislación española vigente. La investigación cumplió con la Declaración de Helsinki y se tuvieron en cuenta los aspectos éticos y legales vigentes en el campo de la investigación biomédica, de acuerdo con el Reglamento (UE) 2018/1725 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 23 de octubre de 2018, así como a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

Estudiamos 331 pacientes, tiempo medio de catéter 37,44±107,06 meses. Se recogió cultivo a 171 pacientes, de los cuales 6 aun no habían iniciado tratamiento con diálisis peritoneal. El 63% fueron hombres (n=108) y la media de edad fue de 59,66±16,35 años. Se recogieron 471 muestras, el cultivo fue positivo en 385 muestras, y negativo en 86. Estas muestras negativas, 79 correspondían OS clasificados como equívocos y 7 a OS con criterios clínicos de IOS. El porcentaje de cultivos negativos en OS con infección aguda fue del 1,78%. En 83 pacientes se recogieron más de una muestra (mínimo:2 - máximo:16) con resultado de cultivo positivo. Se identificaron 465 microorganismos, en 63 muestras el cultivo fue mixto: 57 muestras tenían 2 microorganismos, 4 muestras 3 y 2 muestras 4.

En cuanto a los microorganismos, se aislaron 365 bacterias Grampositivas, destacando: Staphylococcus epidermidis (n=113), Corynebacterium spp.(n= 97) de los cuales el 74,2% fueron C. amycolatum, Staphylococcus aureus (n=63). Bacterias Gramnegativas 86, de las cuales las más frecuentes fueron: Pseudomonas aeruginosa (n=50), Escherichia coli (n=7) y 14 levaduras, de las cuales Candida parapsilosis (n=12) fue la mas frecuente. El análisis completo se muestra en la tabla 1.

Tabla 1

Se identificaron 41 infecciones peritoneales asociadas al microorganismo aislado en el orificio, de las cuales el 48,8% fueron causadas por Pseudomonas aeruginosa y el 39% por S. aureus, los resultados completos se recogen en la tabla 2. Estas infecciones peritoneales ocasionaron 22 retiradas de catéter, originadas mayoritariamente por P. aeruginosa y S. aureus.

Tabla 2

Se realizó un análisis del coste estimado, comparando los dos métodos de recogida de muestras, el coste por muestra en botella de hemocultivo fue de 29,49 € frente 25,93 € con hisopo, el desglose del precio se muestra en la tabla 3.

Tabla 3

* Botella Hemocultivo pediátrico Aerobio/anaerobio.

El método de recogida de muestras mediante lavado del orificio de salida del catéter peritoneal (OSCP) e inoculación posterior en botella de hemocultivo pediátrico (aerobio/anaerobio), ha demostrado ser efectivo en la identificación de microorganismos en el OSCP. Un método de características parecidas fue empleado por Twardowski et al. en 1996, en su estudio de validación y clasificación de los OS, al realizar el muestreo del seno del orificio, para bacterias y células ⁷ .

Los microorganismos aislados mas frecuentes, fueron: S. epidérmidis y Corynebacterum spp, destacando C. amycolatum con perfil de multiresistencia. Estos microorganismos, se encuentran en piel y mucosas ⁸ y tienen tendencia a formar biofilm en la luz del catéter, siendo difíciles de erradicar por su alta tasa de resistencia a los antibioticos ^{9 ), ( 10} . Estas bacterias de biofilm, son fuentes potenciales de recidiva de peritonitis y conducen a una alta tasa de pérdida del catéter ^{11 ), ( 12} . Otros microorganismos aislados en un alto porcentaje de las muestras, fueron S. aureus y Pseudomonas spp. Estos patógenos son mas graves y frecuentemente provocan infecciones peritoneales ⁴ . En nuestra serie, estas bacterias resultaron ser las causantes de la mayoría de las infecciones peritoneales (87,8%), ocasionando una alta tasa de retirada del catéter peritoneal ^{13 ), ( 14} . Este resultado es similar al publicado por otros autores que demostraron la presencia de una fuerte asociación entre las IOS y el desarrollo de peritonitis en pacientes en DP, especialmente en las ocasionadas por estos microorganismos ¹⁵ .

Son numerosos los estudios que demuestran la existencia de una fuerte asociación entre las infecciones del OS y la peritonitis posterior ^{16 )-( 19} . Por tanto, es razonable suponer que la prevención de IOS y el tratamiento rápido de la infección en el OS y túnel subcutáneo, pueden reducir las tasas de peritonitis. Hemos encontrado poca bibliografía, que valore los cultivos negativos del OS. En 2005, Bernardini et al, en su estudio comparativo de cura de OS con Mupirocina vs Gentamicina obtuvieron tasas de cultivo negativo de 0,06 vs 0,03 por año ²⁰ . En 2012, Van Diepen et al, publicaron un porcentaje del 11,4%, de cultivos negativos en OS con criterios de infección ²¹ . En 2021, Sanchidrian et al, refieren no haber tenido ningún caso de cultivo negativo con criterios clínicos de IOS ⁸ . En nuestro estudio, el porcentaje de cultivos negativos ha sido bajo, solamente 1,78%, destacando un periodo de recogida de muestras y un tamaño muestral muy superior al de los estudios antes citados.

Según Akoh JA., en su publicación sobre infecciones asociadas a la diálisis peritoneal, ante cualquier exudado purulento del OS se debe de recoger muestra a para cultivo y tinción de Gram ²² . La vigilancia y seguimiento del OS, es fundamental en la prevención y detección precoz de signos clínicos de infección. La valoración microbiológica, ayudará a instaurar de forma precoz, un tratamiento antibiótico especifico y evitará infra diagnosticar infecciones, al considerar como contaminación, microorganismos que, aún presentes en la piel, son reconocidos como auténticos patógenos.

Disponer de distintas técnicas de recogida de muestras, efectivas en la identificación de microorganismos, puede disminuir los cultivos negativos y mejorar la identificación de microorganismos, permitiendo intervenir de forma temprana. Según algunos estudios, la administración precoz y oportuna de antibióticos puede mejorar los resultados actuales de retirada de catéter por peritonitis y reducir el riesgo de muerte o pérdida del mismo ^{23 ), ( 24} .

Al realizar el análisis de coste de cada técnica, hemos comprobado que la botella de hemocultivo es algo mas cara que el hisopo, aunque podría mejorar el rendimiento y la eficacia, ya que, evita la manipulación de muestras y por tanto la contaminación, realiza un control y monitorización continua del crecimiento de microorganismos, con una detección automática cada 10 minutos y favorece la recuperación de microorganismos de crecimiento lento ⁶ . Además, el medio de cultivo de botella pediátrica contiene quelantes de antibióticos para evitar falsos negativos en pacientes en tratamiento antibiótico ²⁵ .

Limitaciones: Este estudio evalúa la detección de microorganismos con una única técnica, seria interesante realizar estudios prospectivos comparativos entre ambas técnicas, (hemocultivos e hisopo) para poder establecer la validez y recomendaciones de uso.

Consideraciones prácticas: La recogida de muestras en botella de hemocultivo pediátrico puede ser una alternativa al hisopo como método inicial o como segunda alternativa en caso de cultivos negativos.

A la vista de nuestros resultados podemos decir que, este método de recogida de muestras en botella de hemocultivo, es efectivo en la identificación de microorganismos en el OS del catéter peritoneal, reduce el tiempo de detección de hemocultivos positivos, pudiendo implementar más rápidamente un tratamiento antibiótico especifico y prevenir posibles complicaciones.

Aunque este método es mas caro que el hisopo, podría mejorar el rendimiento y la eficacia.