La utilización del catéter venoso central tunelizado (CVCT) es una alternativa a la fistula arteriovenosa (FAV) para el tratamiento sustitutivo en hemodiálisis (HD), pero estos, no están exentos de complicaciones, siendo una de las más relevantes la bacteriemia relacionada con el catéter (BRC), la cual representa una causa significativa de morbimortalidad, hospitalización y aumento de los costes sanitarios en esta población ^{1 ),( 2} .

Con el objetivo de reducir estas tasas de infección, se han desarrollado dispositivos como el conector de sistema cerrado con válvula neutra (CSCVN), una válvula estéril y desechable indicada para su uso en HD crónica, hemofiltración, hemodiafiltración y aféresis. Este dispositivo actúa como un sistema mecánico y microbiológicamente cerrado, que se conecta a las luces del CVCT el primer día de sesión de la semana, sustituyendo al tapón clásico, y se puede mantener durante un máximo de 7 días ^{3 ), ( 4} . Su diseño permite reducir la exposición del lumen del catéter al ambiente, minimizando la manipulación y, en consecuencia, el riesgo de contaminación intraluminal.

Las guías clínicas han propuesto diversas estrategias, entre ellas, el uso de CSCVN. Sin embargo, la guía de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), actualizada en 2017, advierte que la evidencia disponible sobre su uso específico en HD es aún limitada y no permite recomendar su implementación de forma generalizada, restringiendo su indicación a casos seleccionados. A pesar de esta recomendación cautelosa, estudios recientes han aportado datos que respaldan la eficacia de estos dispositivos en la reducción de eventos infecciosos y disfunción del catéter. El ensayo clínico aleatorizado de Bonkain et al. ^{( 5} mostró una disminución significativa tanto en la disfunción del catéter como en la bacteriemia asociada al uso de CSCVN en una cohorte de pacientes en HD. En la misma línea, investigaciones como la de Brunelli et al. ^{( 6} y Guembe et al. ^{( 7} han reportado una reducción de las tasas de colonización e infecciones al emplear conectores tipo TegoTM. Así mismo, estudios de intervención como el de Weiss y Qureshi ⁸ y el ensayo por conglomerados de Brunelli et al. ^{( 9} refuerzan el potencial de estos dispositivos como parte de estrategias de prevención en la práctica clínica habitual. De forma complementaria, un estudio más reciente en población pediátrica en HD, Nau et al. ^{( 10} ha evidenciado beneficios similares con dispositivos como ClearGuard^TM, lo que sugiere una aplicabilidad más amplia en grupos vulnerables. En este contexto, resulta clínicamente relevante evaluar el impacto de la introducción de CSCVN en la prevención de complicaciones infecciosas en unidades de HD. Este estudio se propone aportar nueva evidencia desde la práctica real, que complemente los ensayos clínicos existentes y contribuya a fundamentar futuras actualizaciones de las guías clínicas.

La hipótesis de nuestro estudio fue que la implementación de CSCVN en CVCT de HD reduciría de manera significativa la incidencia de BRC y la tasa de disfunción del catéter, en comparación con la conexión directa.

El objetivo del estudio fue evaluar el impacto de la introducción del CSCVN en CVCT de HD sobre la incidencia de BRC y de la tasa de disfunción del catéter.

Durante el periodo del estudio, se analizaron 62 CVCT (todos tipo PalindromeTM Precision H ¹⁷ ) correspondientes a 55 pacientes adultos (figura 1), con una distribución de 42% hombres y 58% mujeres, con una edad media fue de 65,2 ± 12,3 años. En el periodo antes, se analizaron 6.418 días-catéter, mientras que en el periodo después se registraron 12.970 días-catéter.

Figura 1

Durante el periodo “antes” (uso del CSCVN), se documentaron 4 episodios de BRC en un total de 6.418 días de catéter, lo que corresponde a una tasa de BRC de 1,25 episodios por cada 1.000 días de catéter. En el periodo “después” (conexión directa), se registraron 2 episodios en 12.970 días de catéter, obteniéndose una tasa de BRC de 0,15 episodios por cada 1.000 días de catéter. La diferencia entre ambos periodos fue estadísticamente significativa (p=0,047).

Respecto a los valores técnicos de disfunción del CVCT, tal como muestra la tabla 1, se reveló una diferencia estadísticamente significativa en PV entre sexos, con mayor proporción de cumplimiento en mujeres (p=0,01). No se observaron diferencias significativas por sexo en PA, Qb y Kt, aunque se evidenció una tendencia no significativa a mayor cumplimiento en mujeres. Cabe destacar que, pese a esta tendencia, la media de Kt en litros fue significativamente superior en hombres (p<0,05). El Qb fue adecuado en el 89,1% de los casos.

Tabla 1

n= número, %= porcentaje; IC 95%= intervalo de confianza al 95%.

No se registraron efectos adversos directamente atribuibles al uso de los CSCVN durante el periodo de estudio. Tampoco se documentaron complicaciones técnicas relacionadas con su utilización.

En el presente estudio, se observó una reducción en la tasa de BRC, tras la incorporación de los CSCVN para los CVC en pacientes en tratamiento con de HD mediante un CVCT. Estos hallazgos respaldan la hipótesis de que el uso de dispositivos diseñados para reducir la manipulación del lumen del catéter puede impactar positivamente en la prevención de las BRC. Este efecto ha sido documentado previamente por Albalate et al. ^{( 19} y Crehuet et al. ^{( 20} , quienes resaltaron que una correcta manipulación de las conexiones del catéter, junto con el empleo de dispositivos adecuados, puede limitar significativamente la entrada de microorganismos a través de uno de los principales puntos críticos de contaminación: las conexiones.

Además del dispositivo en sí, factores organizativos, como la formación específica del personal sanitario, la disponibilidad de sistemas de desconexión segura y la adecuada proporción paciente/enfermera, pueden haber contribuido al efecto observado. Esta multifactorialidad ha sido señalada también en estudios previos como los de Cobo et al. ^{( 21} y Bouza et al. ^{( 22} , quienes informaron reducciones en las tasas de BRC al emplear los CSCVN, en lugar de tapones convencionales o conexiones directas. De forma complementaria, Martin et al. ^{( 23} reportaron que la utilización de clorhexidina para la desinfección de las ramas del catéter fue igualmente eficaz, alcanzando una tasa de BRC de 1,8 por cada 1.000 días de catéter.

En cuanto a los parámetros clínicos analizados (PV, PA y Kt), los resultados fueron consistentes con lo reportado en investigaciones previas sobre el uso de CSCVN. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las PV y PA antes y después de la implementación del CSCVN, aunque se registraron incrementos leves sin relevancia clínica. En cuanto al valor de Kt, los resultados globales fueron considerados adecuados; sin embargo, en el subgrupo de pacientes varones, el 61,5 % presentó un volumen inferior a 45 L, lo que sugiere una eficacia dialítica subóptima en este grupo durante el periodo posterior a la intervención.

Los resultados del presente estudio se alinean con la evidencia previa. Bonkain et al. ^{( 24} en un ensayo clínico aleatorizado, demostraron que el uso de un CSCVN redujo significativamente tanto la disfunción del catéter como las tasas de BRC en comparación con un grupo control. De manera similar, Brunelli et al. ^{( 25} observaron, en un estudio retrospectivo, una disminución significativa en la incidencia de BRC con el uso del conector Tego™, un dispositivo sin aguja y de sistema cerrado. Guembe et al. ^{( 26} reforzaron estos hallazgos al mostrar una reducción en la colonización bacteriana de los catéteres con el uso del mismo conector, aunque sin diferencias clínicas significativas en la incidencia de BRC, lo que sugiere un potencial efecto protector temprano.

Otros estudios también han aportado evidencia relevante. Weiss y Qureshi ²⁷ , mediante una iniciativa de mejora de la calidad, reportaron una notable reducción en las tasas de BRC tras la introducción de un nuevo tapón para CVC, destacando el valor de estas intervenciones en contextos clínicos reales con alta variabilidad en prácticas asistenciales. Por su parte, Brunelli et al. ^{( 28} , en un ensayo clínico por conglomerados multicéntrico, aportaron evidencia sólida sobre la eficacia de diversos dispositivos, incluyendo el conector Tego™, confirmando su superioridad frente a las técnicas convencionales.

En un contexto menos explorado, el estudio de Nau et al. ^{( 29} ofreció una perspectiva pediátrica al evaluar el uso de ClearGuard HD^® en niños sometidos a HD. Los resultados mostraron también una reducción en las infecciones, lo que extiende el potencial beneficio de estos dispositivos a poblaciones tradicionalmente subrepresentadas.

De manera global, la evidencia disponible, incluyendo la del presente estudio, respaldan el uso de CSCVN para HD como una posible estrategia para reducir las bacteriemias en pacientes con CVCT. Existen varias limitaciones que deben ser consideradas al interpretar estos resultados. En primer lugar, se trata de un estudio unicéntrico, lo que limita la generalización de los resultados a otras instituciones con características organizativas, de infraestructura o de población diferentes. Además, al tratarse de un diseño retrospectivo, existe el riesgo de pérdidas de casos por registros incompletos o inexactos en los sistemas de información clínica, lo que podría introducir un sesgo de selección. Otro aspecto a considerar es la posibilidad de sesgos temporales, dado que los datos se recogieron a lo largo de un periodo determinado sin control sobre posibles cambios en las prácticas clínicas, protocolos de manejo o características de la población a lo largo del tiempo, lo que podría haber influido en los resultados observados. Asimismo, no se incluyó un grupo control concurrente, lo cual limita la capacidad para establecer comparaciones directas entre la intervención (uso de válvula neutral) y otras alternativas o prácticas previas. Esto dificulta la atribución causal de los efectos observados exclusivamente a la intervención evaluada. Aunque el diseño retrospectivo minimiza el riesgo de efecto Hawthorne, al no haber una intervención activa durante la recogida de datos, no puede descartarse completamente la posibilidad de cambios en el comportamiento del personal sanitario durante el periodo en que se introdujeron o consolidaron los dispositivos, especialmente si hubo formaciones o cambios institucionales paralelos, lo que podría haber influido en la calidad de cuidados y en los resultados.

Como consideraciones futuras, para fortalecer la evidencia y superar las limitaciones anteriores, en primer lugar, se sugiere la realización de estudios multicéntricos que contemplen la participación de distintos tipos de instituciones y contextos asistenciales. Asimismo, resulta fundamental diseñar investigaciones de carácter prospectivo, utilizando metodologías más sólidas, como los ensayos con aleatorización por conglomerados.

Como conclusión podemos decir, que la evidencia reunida, tanto en el presente estudio como en la literatura especializada, respalda el uso de conectores sin aguja y de CSCVN, como una estrategia efectiva para reducir la incidencia de BRC en pacientes en HD con CVCT. A pesar de las diferencias en la exposición (días-catéter) entre los periodos comparados, la magnitud del descenso observado sugiere una posible asociación beneficiosa entre el uso de CSCVN y la prevención de eventos infecciosos, en concordancia con la evidencia disponible.

Desde el punto de vista funcional, no se observaron alteraciones clínicamente relevantes en parámetros como la PA o la PV, aunque se identificó una diferencia significativa por sexo en PV, y valores subóptimos de Kt en el subgrupo masculino, lo que pone de manifiesto la importancia de un seguimiento individualizado de la eficacia dialítica.

En conjunto, los CSCVN deben considerarse como parte integral de los paquetes de prevención de infecciones en unidades de HD, especialmente en pacientes portadores de catéteres de larga duración o con algún factor de riesgo de padecer una BRC.