La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) constituye un indicador clave en la atención a pacientes con enfermedades crónicas como la enfermedad renal crónica avanzada en tratamiento con hemodiálisis (HD). Más allá de los parámetros clínicos o analíticos, la percepción subjetiva del estado de salud refleja el impacto real del tratamiento sobre la funcionalidad, el bienestar psicológico y la integración social del paciente ^{1 ),( 2} . En la población en HD, una CVRS baja se ha asociado con mayor riesgo de hospitalización, abandono del tratamiento e incremento de la mortalidad ^{3 ), ( 4} .

La evaluación de la CVRS en HD suele realizarse mediante cuestionarios estandarizados como el KDQOL-SF o el SF-36, que, si bien aportan una visión amplia y validada, requieren un nivel mínimo de alfabetización, comprensión lectora y tiempo de administración. Estas limitaciones pueden afectar la fiabilidad de las respuestas en pacientes con bajo nivel educativo, con deterioro cognitivo o en contextos multiculturales donde el idioma actúa como barrera ^{5 ). ( 6} .

Las láminas COOP/WONCA surgen como una alternativa para la evaluación de la CVRS. Se trata de un instrumento breve y visual, desarrollado inicialmente en atención primaria, que combina una pregunta sencilla con ilustraciones que representan distintas situaciones de salud. El cuestionario incluye nueve dimensiones: forma física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de salud, estado de salud general, dolor, apoyo social y calidad de vida en general. Cada ítem se puntúa de 1 a 5, donde valores más altos reflejan peor salud percibida ^{7 ), ( 8} . Su formato visual facilita la identificación del estado de salud incluso en pacientes con dificultades de comprensión escrita, deterioro cognitivo o barreras idiomáticas ^{9 )-( 11} .

Diversos estudios han mostrado la utilidad y validez de las láminas COOP/WONCA en poblaciones de atención primaria, en pacientes ancianos y psiquiátricos, con buena correlación con escalas de calidad de vida más extensas y alta aceptabilidad por parte de los pacientes ^{12 ), ( 13} . En el ámbito de la nefrología, la evidencia aún es escasa, aunque trabajos preliminares sugieren que puede ser una herramienta práctica para la evaluación de la CVRS en hemodiálisis ^{14 ), ( 15} .

Dado que los pacientes en HD presentan elevada prevalencia de fragilidad, dependencia funcional, ansiedad-depresión y riesgo social ^{16 )-( 18} es necesario validar herramientas que permitan evaluar de manera integrada la CVRS y que sean factibles en la práctica clínica habitual. El presente estudio pretende cubrir este vacío, analizando el rendimiento de las láminas COOP/WONCA en una cohorte multicéntrica de pacientes en HD, y contrastando sus resultados con otras escalas que valoran aspectos clínicos, físicos, emocionales y sociales.

El objetivo fue por tanto estudiar la utilidad de las láminas COOP WONKA para evaluar la calidad de vida en pacientes en hemodiálisis, analizando su relación con otros parámetros y escalas que valoran aspectos clínicos, físicos, emocionales y sociales.

La muestra estuvo compuesta de 716 pacientes, mayoritariamente hombres (68,2%), con una edad media de 70,0±14,5 años. La etiología más frecuente de la ERC fue la nefropatía diabética (25,4%), seguida de causas desconocidas (20,9%) y glomerulares (15,2%). La mediana de tiempo en diálisis fue de 36 meses (RIC 17-68), y la gran mayoría recibía ≥3 sesiones semanales (90,2%). El IMC medio fue de 26,3±5,2 kg/m². Entre los pacientes con datos disponibles, un 44% mantenía diuresis residual. El acceso vascular predominante fue la fístula nativa o prótesis (62,9%), frente al catéter (37,1%). En el perfil sociodemográfico destacó el predominio de población caucasiana (73,0%), con un 16,1% de migrantes, y una proporción alta de pensionistas/jubilados (61,6%). Los datos sociodemográficos y de enfermedad renal se completan en la tabla 1.

Tabla 1

En la tabla 2 se presentan la descripción de la muestra en función de las escalas utilizadas para su comparación con las láminas Coop/Wonca, que comprenden dimensiones clínicas, físicas, psicológicas y sociales. Más de la mitad de los pacientes eran independientes en ABVD (53,4%), aunque en AIVD un 39,1% presentaba algún grado de dependencia. En el ámbito psicológico, 23,7% mostró síntomas de ansiedad o depresión en el PHQ-4. La fragilidad estuvo presente en la mayoría: 46,0% pre-frágiles y 26,5% frágiles. En el área social, un 31,6% presentaba riesgo social medio o elevado según la escala de Gijón.

Tabla 2

La figura 1 muestra la distribución global de la calidad de vida según el sumatorio de las láminas COOP/WONCA. De los 716 pacientes, 37 (5,2%) presentaron alta calidad de vida (0-15 puntos), 607 (84,8%) calidad de vida media (16-30 puntos) y 72 (10,1%) baja calidad de vida (31-45 puntos). El análisis por esferas o dominios, expresados como la media de las puntuaciones en una escala de 1 a 5 (donde valores más altos indican peor calidad de vida), evidenció que las áreas más deterioradas correspondieron a la función física (3,7) y a la salud general (3,4). La limitación social fue el dominio con mejor resultado (1,8), mientras que el resto de dimensiones se situaron en valores intermedios: estado emocional (2,0), actividades habituales (2,1), dolor (2,4), apoyo social (2,5), percepción global (2,5) y cambio de salud (2,8).

Figura 1

La asociación entre variables generales, de enfermedad renal y socio demográficas y calidad de vida según COOP/WONCA se presenta en la tabla 3. La calidad de vida medida con las láminas COOP/WONCA fue significativamente peor en mujeres (24,6±5,5 vs 22,6±5,6 en hombres; p<0,001), en pacientes de mayor edad (60,0 ± 15,5 en alta calidad vs 71,2±13,7 en baja; p=0,001) y en aquellos con mayor comorbilidad (Charlson 6,8±3,4 vs 8,8±2,6; p=0,001). También se asoció a peor calidad de vida el mayor tiempo en hemodiálisis (p=0,041), recibir ≥3 sesiones semanales (p=0,035) y la ausencia de diuresis residual (24,1±5,5 vs 22,3±5,5; p=0,003). El acceso vascular con catéter mostró una tendencia a peor puntuación frente a fístula/prótesis (p=0,081). Por el contrario, no se hallaron asociaciones significativas con estado civil, situación laboral ni nivel educativo.

Tabla 3

P<0,005 en negrita. Estadísticos t/ANOVA*Kruskal-Wallis** Chi²***.

En la tabla 4 se presenta la relación entre las distintas escalas que miden estado clínico, situación física, estado emocional y riesgo social y su asociación con calidad de vida según COOP/WONCA.

Tabla 4 /

P<0,005 en negrita. Chi2.

La calidad de vida mostró una asociación estadísticamente significativa con todas las dimensiones clínicas y funcionales analizadas, salvo con el riesgo social medido por la escala de Gijón. La proporción de pacientes con baja calidad de vida aumentó progresivamente a medida que se incrementaba la fragilidad (19,8% en frágiles frente a 3,4% en no frágiles; p<0,001). De manera similar, la dependencia en actividades instrumentales (Lawton-Brody) y básicas (Barthel) se asoció con una peor calidad de vida: los pacientes totalmente dependientes en AIVD presentaron un 36,4% de baja calidad de vida, frente al 5,8% de los independientes (p=0,001), y en ABVD la prevalencia de baja calidad alcanzó el 30% en casos graves, frente al 4,4% en quienes no presentaban problemas (p<0,001).

El estado emocional se relacionó de forma muy marcada con la calidad de vida: mientras el 6,2% de los pacientes sin síntomas en PHQ-4 tuvieron baja calidad de vida, la cifra ascendió al 57,1% en los que presentaron síntomas graves (p<0,001). En cuanto al riesgo social (escala de Gijón), aunque se observó una tendencia a mayor proporción de baja calidad en los niveles intermedios, las diferencias globales no alcanzaron significación estadística (p=0,115).

En esta muestra multicéntrica de 716 pacientes en hemodiálisis, las láminas COOP/WONCA discriminaron niveles de calidad de vida de forma coherente con el perfil clínico, funcional y emocional de los pacientes, mostrando peores puntuaciones en mujeres, en mayor edad, en quienes presentaban mayor comorbilidad según el índice de Charlson, pacientes que llevan más tiempo en diálisis, ausencia de diuresis residual y pauta de ≥3 sesiones semanales. Además, se observó un gradiente claro de peor calidad de vida en presencia de fragilidad y de mayor dependencia en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, así como en aquellos con síntomas de ansiedad o depresión, mientras que no se halló asociación global con el riesgo social medido por la escala de Gijón. Estos resultados refuerzan la validez de constructo del instrumento en hemodiálisis y confirman su utilidad práctica para la estratificación rápida del paciente, en línea con la evidencia que relaciona la percepción subjetiva del estado de salud con hospitalizaciones, abandono del tratamiento y mortalidad en diálisis ^{3 ), ( 4} .

Las láminas COOP/WONCA fueron diseñadas como herramienta breve y visual en atención primaria ²⁴ y su fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio han sido documentadas en población general, ancianos y pacientes con patología psiquiátrica ^{12 ), ( 13 ), ( 25} . Nuestros hallazgos reproducen esa consistencia en población en diálisis, reforzando lo ya apuntado por estudios españoles que demostraron la aceptabilidad y la correlación de las láminas con medidas más extensas de calidad de vida en hemodiálisis ^{14 ), ( 15} . La presencia de un gradiente claro entre fragilidad (escala FRAIL) y peor COOP/WONCA resulta fisiopatológicamente plausible, ya que la fragilidad condensa vulnerabilidad clínica, declive funcional y riesgo de complicaciones, lo que se traduce en peor percepción subjetiva de salud ²⁶ . De forma similar, la dependencia para actividades básicas (Barthel) e instrumentales (Lawton-Brody) mostró asociaciones consistentes con peor calidad de vida, apoyando que el instrumento refleja de manera adecuada la repercusión de la autonomía en la vida diaria. Estos hallazgos concuerdan con la literatura que relaciona fragilidad y dependencia funcional con peor calidad de vida y mayor mortalidad en pacientes en diálisis ^{27 )-( 30} .

El estado emocional fue uno de los dominios con mayor peso, observándose un gradiente muy marcado entre síntomas leves, moderados y graves en el PHQ-4 y peor puntuación en las láminas. La literatura en nefrología muestra de forma consistente que la ansiedad y la depresión son determinantes centrales de la experiencia de la diálisis ³¹ y de la adherencia terapéutica ³² , lo que explica la fuerte convergencia encontrada. Asimismo, la presencia de diuresis residual y las pautas de menos de tres sesiones semanales, se asoció con mejor calidad de vida, hallazgo coherente con estudios que han vinculado la preservación de la función renal residual y diálisis incremental con mejor control de líquidos y toxinas, mayor libertad dietética y mejor supervivencia y calidad de vida en hemodiálisis ³³ .

Respecto al acceso vascular, encontramos solo una tendencia hacia peor calidad de vida en portadores de catéter frente a fístula o prótesis. Si bien numerosos trabajos han demostrado la asociación del catéter con mayor morbimortalidad34, la traslación a diferencias consistentes en calidad de vida no siempre se ha confirmado, probablemente por la influencia de múltiples factores clínicos y sociales que actúan como confusores. En cuanto a variables sociodemográficas, se confirmó el patrón descrito en la literatura: peor calidad de vida en mujeres, y deterioro progresivo con la edad y la comorbilidad, en concordancia con grandes series y revisiones sistemáticas ³⁵ .

Por último, la dimensión social medida por la escala de Gijón no mostró asociación estadísticamente significativa con la calidad de vida global. Este resultado puede explicarse por la pérdida de potencia estadística debido al alto número de datos perdidos, por el hecho de que la escala fue diseñada para población anciana ²³ y puede no discriminar de igual modo en pacientes más jóvenes, o porque mide condiciones estructurales más estables, mientras que COOP/WONCA refleja percepciones más inmediatas y cambiantes ¹⁵ . Además, el propio contexto de la hemodiálisis, donde existen redes de apoyo profesional, podría amortiguar el impacto del riesgo social sobre la percepción de salud ¹⁸ .

Este estudio presenta varias fortalezas, entre las que destacan el tamaño muestral amplio, el carácter multicéntrico y la inclusión de dimensiones clínicas, funcionales, emocionales y sociales en el análisis, lo que permite una visión integral de la calidad de vida en hemodiálisis. No obstante, deben reconocerse también algunas limitaciones: el diseño transversal impide establecer relaciones de causalidad; la pérdida de datos en determinadas variables, especialmente en el riesgo social, puede introducir sesgos de interpretación; y la ausencia de comparación directa con instrumentos más extensos, como el KDQOL o el SF-36, limita la capacidad de contrastar resultados en esta misma cohorte. De cara al futuro, sería necesario evaluar la sensibilidad al cambio de las láminas COOP/WONCA en estudios longitudinales, analizar su valor predictivo en relación con hospitalizaciones y mortalidad, y compararlas directamente con cuestionarios de mayor extensión para determinar su concordancia y la carga de administración que implican.

En conclusión, las láminas COOP/WONCA se consolidan como una herramienta visual para la evaluación de la calidad de vida en pacientes en hemodiálisis. Su formato breve, que combina texto e ilustración, favorece la comprensión y permite un cribado rápido de pacientes con peor percepción de salud, especialmente en contextos de diversidad cultural, bajo nivel educativo o deterioro cognitivo. Su aplicación en la práctica clínica puede facilitar la identificación de necesidades, orientar intervenciones centradas en la persona y contribuir a una atención más integral y eficaz en hemodiálisis.