En los pacientes que reciben tratamiento de hemodiálisis (HD), la fístula arteriovenosa nativa (FAVn) es el acceso vascular de elección ¹ . Sin embargo, más del 80% de estos pacientes no tiene una FAVn madura al comenzar HD, requiriendo de un catéter venoso central (CVC) para poderse dializar, incrementándose el riesgo de mortalidad, morbilidad y de los costes sanitarios ² .

La maduración es un proceso complejo que se inicia tras la creación de la anastomosis arteriovenosa y finaliza cuando la FAVn es apta para hemodiálisis. Durante el proceso de maduración, se produce un aumento de la presión y del flujo de sangre en el interior del vaso que provoca una remodelación vascular y una dilatación del vaso sanguíneo ^{3 ), ( 4} . En general, se necesitan entre 4 a 6 semanas para conseguir una maduración exitosa. No obstante, se estima que el 53% de la FAVn no maduran lo suficiente para su uso en HD ⁴ .

Existen múltiples factores que afectan negativamente al proceso de maduración: edad, sexo, uremia, inflamación y determinados biomarcadores sanguíneos ^{3 ), ( 5 ), ( 6} .

La disminución del filtrado glomerular en los enfermos renales provoca un aumento de toxinas sanguíneas, especialmente de toxinas urémicas (urea y creatinina), originando el llamado síndrome urémico. Este síndrome produce un estado inflamatorio y de estrés oxidativo que afecta al endotelio vascular, favoreciendo los fallos de maduración de las FAVn ^{2 ), ( 3 ), ( 7} . Además de la inflamación sistémica provocada por la uremia, tras la creación de la FAVn se produce una inflamación local. Todo ello, favorece el desarrollo de un estado inflamatorio exacerbado que contribuye a la hiperplasia neointimal ^{3 ), ( 7 )-( 9} .

Existen múltiples biomarcadores sanguíneos asociados a los fallos de maduración de las FAVn: factores de coagulación y hematológicos, lípidos sanguíneos, diferentes electrólitos, urea, creatinina, marcadores inflamatorios y proteínas plasmáticas ^{5 ), ( 10 ), ( 11} . No obstante, el rol de estos biomarcadores en los fallos de maduración aún no está bien definido ¹² . Además, no existe consenso sobre cuáles son los principales biomarcadores sanguíneos asociados a los fallos de maduración ^{3 ), ( 5 ), ( 6 ), ( 10 ), ( 11} , ni existe bibliografía que analice simultáneamente el efecto de los biomarcadores sanguíneos pre-quirúrgicos y post-quirúrgicos en la maduración de las FAVn.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio es determinar los factores inflamatorios, bioquímicos y hematológicos pre-quirúrgicos y post-quirúrgicos que influyen en la maduración y en los fallos de maduración de las FAVn.

Estudio observacional, con recogida de información retrospectiva, realizado en marzo de 2025 en la consulta del acceso vascular de hemodiálisis del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Población y muestra: Pacientes de la consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) y del programa de hemodiálisis periódica a los que se les realizó una FAVn en el Hospital Universitario Miguel Servet entre el 1 de enero de 2023 y el 31 de diciembre de 2024.

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, pacientes con una FAVn confeccionada entre los años 2023 y 2024 en el Hospital Universitario Miguel Servet.

Criterios de exclusión: FAV protésicas y FAVn trombosadas.

Solo se incluyó una FAVn por paciente en el estudio, es decir, no se volvió a incluir a aquellos pacientes que perdieron el acceso vascular y se les realizó uno nuevo, ni a quienes se les practicó una reparación quirúrgica de la FAVn.

La muestra estuvo formada por 130 pacientes, edad media de 68,3±11,7 años. El 75,3% eran hombres (n=98) y el 24,7% mujeres (n=32). El 42,3% eran diabéticos (n=55) y el 86,9% hipertensos (n=113). Según el tipo de FAVn, el 68,4% presentaba FAVn radiocefálicas (n=89), el 23,8% humerocefálicas (n=31) y el 7,8% humerobasílicas (n=10) (tabla 1).

Tabla 1

Análisis estadístico mediante las pruebas: 1.T-Student; 2. Chi cuadrado.; 3. U-Mann Whitney.

El 75,3% de las FAVn maduraron (n=98) frente al 24,7% que no lo hicieron (n=32). Según el tipo de FAVn: el 64% de las fístulas radiocefálicas (n=57), el 90,3% de las humerocefálicas (n=28) y el 80% de las humerobasílicas (n=8) maduraron. Las fístulas maduras, presentaron a las 6 semanas de la cirugía, un diámetro de la vena (5 (RI:3,9-8.2) vs 4 (RI:2,2-6,1) y un QA (834 (RI:441-2.200) vs 369 (RI:195-605) significativamente mayor que el de las fístulas no maduras, en ambos casos con p<0,001 (tabla 1).

En la analítica pre-quirúrgica, los pacientes con fistulas maduras tenían valores de albumina (g/dl) (4,1 (RI:2,9-4,7) vs 3,4 (RI:3,1-6); p=0,012) y PO2 (mmHg) (32 (RI:11-72) vs 25 (RI:15-51); p=0,007) significativamente mayores que los pacientes con fístulas con fallos de maduración. Por el contrario, los valores de PCR (mg/dl) (0,3 (RI:0,02-14) vs 0,74 (RI:0,03-3,1); p=0,006) eran significativamente menores en los pacientes con fístulas maduras vs los pacientes con fístulas no maduras (tabla 2).

Tabla 2

Análisis estadístico mediante la prueba de la U-Mann Whitney.

En la analítica post-quirúrgica, los valores de PCR (mg/dl) (0,34 (RI:0,03-6,8) vs 0.83 (RI:0,02-7,9); p=0,004) y creatinina (mg/dl) (4,14 (RI:2,7-12,3) vs 4,84 (RI:2,3-7,8); p=0,002) fueron significativamente menores en los pacientes con fístulas maduras que en aquellos con fístulas no maduras (tabla 2).

El análisis de muestras apareadas, reveló que los pacientes con fístulas maduras presentaban un incremento significativo en los valores post-quirúrgicos de PO2 (mmHg) (32 (RI:11-72) vs 37 (RI:11-60); p=0,049), leucocitos (10^3/µl) (7,1 (RI:3,6-13,6) vs 7,5 (RI:3,5-21); p=0,021) y neutrófilos (%) (62,6 (RI:2,5-85) vs 65,4 (RI:44-89); p=0,011), y un descenso significativo de la PCO2 (mmHg) (45 (RI:32-57) vs 43,6 (RI:33-58); p=0,042 y creatinina (mg/dl) (4,6 (RI:2,6-11,8) vs 4,14 (RI:2,7-12,3); p<0,001) post-quirúrgica. Por otro lado, los pacientes con fístulas no maduras presentaban un descenso significativo de la albumina (g/dl) post-quirúrgica (3,4 (RI:3,1-6) vs 3,1 (RI:2,8-4,8); p<0,001) (tabla 3).

Tabla 3

Análisis estadístico apareado mediante la prueba de Wilcoxon.

La regresión logística binomial, mostró que a mayores valores de albumina (g/dl) (OR:0,15; p=0,003) y PO2 (mmHg) (OR:0,54; p=0,002) pre-quirúrgicos menor riesgo de fallos de maduración. Por el contrario, a mayores valores pre-quirúrgicos de ácido úrico mg/dl) (OR:1,58; p=0,005), y post-quirúrgicos de PCR (mg/dl) (OR:1,31; p=0,047) y creatinina (mg/dl) (OR:1,22; p=0,006) mayor riesgo de fallos de maduración (tabla 4).

Tabla 4

Nivel de referencia no maduración de las fístulas arteriovenosas nativas.

Un 24,7% de las FAVn presenta fallos de maduración. Estos datos coinciden con los publicados por las diferentes guías del acceso vascular, que indican que entre el 28 y el 53% de las FAVn no maduran los suficiente para su uso en hemodiálisis ^{4 ), ( 17} . Según el tipo de FAVn, las fístulas confeccionadas con la arteria radial presentan mayores tasas de fallos de maduración en comparación con las fístulas realizadas con la arteria humeral, debido a que estas fístulas se realizan con vasos de menor diámetro ⁴ . Nuestros resultados coinciden con la bibliografía existente, al indicar que las tasas de fallos de maduración de las fístulas radiocefálicas oscila entre 5 y 37%, el de las humerocefálicas entre el 8 y 16%, y el de las humerobasílicas entre el 2 y 23% ¹⁸ .

En nuestro estudio, al igual que en la bibliografía revisada, encontramos relación entre los niveles elevados de creatinina ^{5 ), ( 15 ), ( 18 ), ( 19} , ácido úrico ^{11 ), ( 18 ), ( 20} y PCR ^{9 ), ( 14 ), ( 16} y los fallos de maduración. Aclarar, que aunque existe bibliografía que relaciona la creatinina con los fallos de maduración de las FAVn ^{5 ), ( 15 ), ( 18} , no encontramos bibliografía que analice el efecto individual de la creatinina a nivel vascular e inflamatorio. Los estudios hallados, analizan dicho efecto englobándolo dentro del síndrome urémico, definiéndolo como un síndrome producido por niveles elevados de urea y creatinina en la sangre ^{3 ), ( 7 ), ( 15 ), ( 21 ), ( 22} . Por ello, se emplea el termino uremia para analizar la relación de la creatinina con la inflamación y la afectación vascular.

La uremia y los niveles elevados de ácido úrico producen afectación vascular y exacerban el proceso inflamatorio favoreciendo los fallos de maduración ^{3 ), ( 7 ), ( 18 ), ( 20 )-( 24} : Los niveles elevados de ácido úrico dañan el endotelio vascular ^{11 ), ( 20 ), ( 23 ), ( 24} . Por otra parte, la uremia no solo afecta al endotelio vascular, sino que también induce a la fibrosis del vaso, promueve la infiltración de células de músculo liso e incrementa las calcificaciones vasculares ^{3 ), ( 7 ), ( 11 ), ( 13 ), ( 19 ), ( 21 ), ( 22} . Asimismo, la inflamación repercute negativamente en la supervivencia de las FAVn porque afecta a la permeabilidad del vaso sanguíneo ^{2 ), ( 16} . La uremia ^{3 ), ( 7 ), ( 13 ), ( 21} y los valores elevados de ácido úrico ^{20 ), ( 23 ), ( 25} exacerban la inflamación sistémica en los enfermos renales al liberar citoquinas inflamatorias que favorecen los fallos de maduración ²⁰ .

La PCR es un biomarcador ampliamente usado para medir la inflamación en los enfermos renales y asociado a las disfunciones de las FAVn ^{8 ), ( 9 ), ( 14 ), ( 16 ), ( 20 ), ( 26 ), ( 27} . En nuestro estudio, los pacientes con fallos de maduración presentan niveles más elevados de PCR pre y post-quirúrgicos. Sin embargo, no hemos encontrado ningún estudio que determine la PCR después de la creación de las FAVn, en los estudios consultados, la medición se hace pre-quirúrgica ^{8 ),( 27} .

Por otro lado, nuestro estudio indica que niveles elevados de PO2 y albumina pre-quirúrgicos favorecen la maduración de las FAVn.

La hipoalbuminemia (niveles bajos de albumina) en los enfermos renales, se produce por la inflamación sistémica causada por la uremia ¹² . Niveles bajos de albumina se asocian con una menor supervivencia de la FAVn ¹² , y la hipoalbuminemia pre-quirúrgica es un predictor de fallo de maduración ^{5 ), ( 6 ), ( 12 ), ( 15 ), ( 16 ), ( 28} . Por ello, nuestros resultados están en concordancia con la bibliografía consultada, al indicar que niveles elevados de albumina pre-quirúrgica protegen frente a los fallos de maduración.

No hallamos bibliografía que analice la relación entre los niveles de PO2 pre-quirúrgicos con los fallos de maduración. Toda la bibliografía consultada, analiza el efecto de la hipoxia en la maduración de las FAVn. Según estos autores, existe una asociación entre la hipoxia y los fallos de maduración de las FAVn ^{1 ), ( 15 ), ( 29} , dado que la hipoxia induce disfunción celular en el vaso sanguíneo, cuyo resultado final es la hiperplasia intimal y los fallos de maduración ^{15 ), ( 21} .

No se ha encontrado ningún estudio que analice los biomarcadores sanguíneos pre-quirúrgicos y post-quirúrgicos de forma simultánea. En la revisión sistemática de Morton et al., observamos que no existe unanimidad sobre el momento de realización de la analítica sanguínea, realizándose en algunos estudios antes de la creación de la fístula y en otros tras el fallo de la fístula ¹⁰ . Hay que destacar, que en nuestro estudio se produce un aumento significativo de leucocitos y neutrófilos al mes de creación de la fístula. Tras la creación de la fístula, se origina una hipoxia tisular e inflamación local producida por la infiltración de macrófagos y neutrófilos en la herida quirúrgica ³ , explicando esto, el aumento significativo de estos glóbulos blancos tras la cirugía. En nuestro artículo, este aumento se asocia a un éxito en la maduración de la fístula, no obstante, no hemos encontrado bibliografía que relacione los neutrófilos o los leucocitos de manera aislada con la maduración o con los fallos de maduración, los únicos indicadores hematológicos relacionados con los fallos de maduración de las FAVn son la ratio neutrófilo-linfocito ³⁰ y la ratio monocito-linfocito ^{13 ), ( 31} .

La principal limitación de este estudio es de tipo metodológico. El número de mujeres de la muestra es pequeño lo que implica una mayor amplitud de los intervalos de confianza, y por tanto una menor precisión de los parámetros. Además, no existen estudios que analicen los biomarcadores sanguíneos pre y post-quirúrgicos, imposibilitando comparar nuestros resultados con los de otros autores.

A partir de nuestros resultados, podemos concluir que valores elevados de ácido úrico pre-quirúrgico, y de PCR y creatinina post-quirúrgicas, indican la presencia de un proceso inflamatorio exacerbado que favorece los fallos de maduración. Por el contrario, a mayores valores de albúmina y PO2 pre-quirúrgicos, mayor probabilidad de lograr una fístula madura.

Al comparar las analíticas pre y post-quirúrgicas, observamos que, tras la cirugía, en las fístulas maduras, se produce un incremento significativo de PO2, leucocitos y neutrófilos, y un descenso significativo de PCO2 y creatinina.