La fragilidad se define como un síndrome caracterizado por la disminución de la reserva fisiológica y una mayor vulnerabilidad frente a la enfermedad y la muerte ¹ . En pacientes en diálisis, se asocia con desenlaces clínicos desfavorables como mayor mortalidad, caídas, hospitalizaciones, fracaso del acceso vascular y deterioro de la calidad de vida ^{2 )- ( 6} . Asimismo, se ha identificado como un predictor independiente de eventos adversos en la enfermedad renal crónica ^{7 )- ( 9} , con impacto negativo sobre la independencia funcional ¹⁰ y la calidad de vida ¹¹ .

En España, la proporción de pacientes ancianos que inician tratamiento renal sustitutivo continúa en aumento ¹² . La prevalencia de fragilidad en esta población oscila entre el 26% y el 73%, dependiendo del instrumento de evaluación utilizado ^{13 )-( 17} . En el caso de los pacientes en diálisis, entre el 41% y el 67% cumplen criterios de fragilidad, lo que representa un 5-7% más que la población general ^{4 )- ( 7 ), ( 13} .

En este contexto, la evaluación sistemática de la fragilidad al inicio del programa de diálisis constituye una necesidad clínica. Con este propósito, nuestro centro ha implementado la escala FRAIL, un cuestionario breve y validado, que permite la detección temprana de este síndrome.

El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de fragilidad en pacientes incidentes en hemodiálisis mediante la escala FRAIL.

Se incluyeron un total de 51 pacientes incidentes en el programa de hemodiálisis. La media de edad fue 68,76±12,18 años, y el 74,5% eran hombres (n=38). Las características basales de la muestra se resumen en la tabla 1.

Tabla 1

Kg: Kilogramo. Cm: centímetros. ERCA: Consulta de enfermedad renal crónica avanzada.

En cuanto a la etiología de la enfermedad renal, la causa más frecuente fue no filiada (25,5%; n=13), seguida de la diabética (19,6%; n=10) y otras causas también con un 19,6% (n=10). El resto de etiologías se detallan en la tabla 2.

Tabla 2

*Códigos EDTA 1994-1995 y su agrupación, extraídos del Informe 2006. Módulo básico. Subsistema de insuficiencia renal crónica. Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucía. Perdidos 67 pacientes.

La evaluación de la fragilidad mediante la escala FRAIL mostró que el 64,7% (n=33) de los pacientes eran frágiles, el 29,4% (n=15) eran prefrágiles y el 5,9% (n=3) eran no frágiles. Los resultados específicos de cada ítem de la escala se presentan en la tabla 3.

Tabla 3

En el análisis comparativo, no se observaron diferencias significativas en relación con la edad (p=0,250; figura 1), el sexo (p=0,937), el índice de masa corporal (p=0,658), el tipo de acceso vascular (p=0,696) o el inicio urgente de la diálisis (p=0,522). Sin embargo, la presencia de diabetes mellitus se asoció significativamente con la condición de fragilidad (p=0,012).

Figura 1

La fragilidad es un síndrome geriátrico cuya prevalencia en pacientes en hemodiálisis resul-ta particularmente elevada. En nuestra cohorte, el 64,7% de los pacientes fueron clasificados como frágiles y, al considerar la prefragilidad, la proporción ascendió al 94,4%. Estas cifras superan ampliamente las reportadas en la población general y se sitúan en el rango alto de lo publicado en población en diálisis.

Estos hallazgos concuerdan con investigaciones previas. Moreno et al ²¹ , en su cohorte de 93 pacientes, reportaron fragilidad en el 50,47 % de ellos con una mayor mortalidad a 12 meses (43,24% frente al 20,51%; p=0,033), y también una mayor tasa de hospitalización (51,35% frente a 43,59%; p=0,498). De forma similar, Moreno-Useche et al ²² describieron una prevalencia del 54,55% usando la escala FRAIL. Barbosa et al5 hallaron fragilidad en el 36,5% de 137 pacientes incidentes en diálisis, y se asoció a una tasa de hospitalización del 22,6% y a un riesgo 2,88 veces mayor (HR=2,880; 95% CI=1,361-6,096; p=0,006) de ingreso hospitalario en 9 meses. Estos resultados refuerzan la asociación entre fragilidad y desenlaces adversos en la población en diálisis.

Un aspecto a destacar es la falta de consenso sobre el mejor instrumento para evaluar la fragilidad. Aunque el índice de Fried es el más utilizado, su complejidad limita su uso en la práctica clínica ²³ . Se han utilizado modificaciones de la escala en pacientes con enfermedad renal crónica con éxito variable y se han desarrollado muchas otras escalas de fragilidad para la población general ^{23 )- ( 25} . La escala FRAIL, validada en diferentes contextos ^{26 )-( 28} , constituye una alternativa práctica y rápida, lo que favorece su implementación en unidades de hemodiálisis. En nuestro estudio, su uso permitió identificar con facilidad a pacientes frágiles y prefrágiles, lo que respalda su aplicabilidad en este escenario clínico.

Otro hallazgo relevante fue la falta de asociación en nuestra muestra entre fragilidad y edad. Aunque los pacientes no frágiles presentaron una media de edad más baja (45 años frente a 72 y 71), la diferencia no alcanzó significación estadística. Esto coincide con lo descrito por McAdams-DeMarco et al. ^{( 8} , quienes encontraron que hasta un 35,4% de los pacientes con enfermedad renal menores de 65 años eran frágiles según los criterios de Fried. Estos datos sugieren que la fragilidad en la enfermedad renal puede manifestarse de manera precoz e independiente de la edad cronológica.

En cuanto al acceso vascular, no encontramos asociación significativa con la fragilidad. Sin embargo, trabajos previos sí han encontrado relaciones significativas. Chen et al. ^{( 6} en una cohorte de 313 pacientes, determinaron que el 40,3% era frágil y el 29,4% prefrágil. El análisis de regresión de COX mostró que los pacientes frágiles tenían un riesgo 2.2 veces mayor de experimentar eventos relacionados con el acceso vascular que los pacientes no frágiles. (HR: 2,205, (IC 95%): 1,377-3,532, p=0,001). Chao et al. ^{( 29} encontraron que la fragilidad estaba asociada con un mayor riesgo de fallo del acceso vascular (HR: 2,63, IC 95%: 1,03-6,71, p=0,04). Estos hallazgos sugieren un posible vínculo fisiopatológico, mediado por disfunción endotelial, estrés oxidativo e inflamación de bajo grado, que merece ser explorado en estudios con mayor potencia estadística.

Nuestro estudio tiene algunas fortalezas, como la alta tasa de respuesta de los pacientes incluidos. Esto se debe a que la escala FRAIL es un cuestionario fácil y rápido de realizar y, además, permite centrar las intervenciones en las áreas comprometidas. Sin embargo, también tiene algunas limitaciones, como el diseño unicéntrico y un reducido tamaño muestral, lo que limitaría detectar posibles relaciones y diferencias entre los grupos. A pesar de esto y de que no podemos generalizar nuestros resultados, podemos hacernos una idea de la utilidad de la escala FRAIL para identificar el porcentaje de pacientes frágiles y prefrágiles que inician diálisis en nuestra unidad.

La identificación temprana de la fragilidad nos puede permitir realizar intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la fragilidad con el objetivo de reducir los eventos adversos. Estas intervenciones pueden incluir programas de ejercicio para incrementar la fuerza y suplementos nutricionales para evitar la pérdida de peso ^{18 )-( 20} . Además, el uso de la escala FRAIL permite identificar el área donde es necesario intervenir, así como establecer protocolos de vigilancia según la clasificación obtenida.

En conclusión, la escala FRAIL nos ha permitido valorar la fragilidad de los pacientes incidentes en hemodiálisis de nuestra unidad, detectando un alto porcentaje de pacientes frágiles y prefrágiles a su entrada en el programa de hemodiálisis. La identificación de estos pacientes de alto riesgo nos permite desarrollar intervenciones personalizadas, proporcionar información pronóstica más precisa y mejorar la toma de decisiones sobre los riesgos y beneficios del inicio de la diálisis.